Terapia sostitutiva tiroidea in gravidanza.

La terapia sostitutiva tiroidea deve essere effettuata in tutte quelle occasioni in cui si è in presenza di una ipofunzione della produzione degli ormoni tiroidei T4 e T3. Tale condizione clinica, detta ipotiroidismo primitivo, si caratterizza per un rallentamento generale delle funzioni metaboliche ed è il più comune disordine della funzione tiroidea. La prevalenza dell’ipotiroidismo in gravidanza è minore rispetto a quella rilevata nella popolazione generale perché l’ipotiroidismo è causa, di per sé, di ridotta fertilità ed è una patologia più frequente dopo la quinta decade di vita.

 

Le cause più comuni di ipotiroidismo in gravidanza sono la tiroidite autoimmune, l’ipotiroidismo post ablativo per morbo di Basedow, e quello post-tiroidectomia per carcinoma della tiroide o gozzo.

Il ruolo principale delle tireopatie autoimmuni è confermato dalla presenza di anticorpi anti tireoperossidasi (TPO) che sono presenti in circa il 58% delle gravide con ipotiroidismo subclinico e nel 90% con ipotiroidismo franco.

 

 

Diagnosi

La diagnosi clinica di ipotiroidismo in gravidanza è spesso difficile in quanto la gestante normale può presentare alcune manifestazioni soggestive di ipotiroidismo come l’intollerannza al freddo, capelli ruvidi, difficoltà alla concentrazione e stanchezza.

L’aumento dei valori del TSH nel siero è l’indice più sensibile e specifico per la diagnosi di ipotiroidismo primitivo in gravidanza. Spesso il TSH è elevato e gli ormoni tiroidei, FT4 e FT3, sono nella norma (ipotiroidismo subclinico). Un valore di FT4 basso associato ad un elevato valore di TSH è indice di ipotiroidismo franco.

La valutazione del TSH dovrebbe essere effettuata nel corso della prima visita in ogni gestante con familiarità per ipotiroidismo o malattie autoimmuni della tiroide, con storia personale di tireopatia, con anticorpi anti tiroide circolanti, con gozzo con diabete mellito di tipo I, con altre patologie autoimmuni o nelle gravide in terapia con farmaci che possono interferire con la funzione tiroidea come gli antitiroidei, l’amiodarone e il litio.

L’esame strumentale da eseguire durante la gravidanza, nel caso in cui sia stata diagnosticata una tireopatia, è l’ecografia tiroidea. Tale metodica, non invasiva e ripetibile, mostrerà il quadro della disomogeneità ghiandolare con margini policiclici in presenza di patologia autoimmune.

 

 

Ipotiroidismo in gravidanza

L’ipotiroidismo franco e l’ipotiroidismo sub clinico possono determinare delle complicanze durante la gravidanza; tra queste in ordine di frequenza: l’ipertensione gravidica, il basso peso alla nascita, emorragia post-partum, la nascita di un feto morto, il distacco plancentare.

La rapida normalizzazione dello stato tiroideo con la terapia sostitutiva riduce l’incidenza dell’ipertensione e di tutte le altre complicanze.

Il passaggio transplacentare di ormone tiroideo è modesto durante tutto il periodo di gestazione ma è, probabilmente, molto importante per lo sviluppo cerebrale del feto. Se la madre in gravidanza è ipotiroidea, il sistema nervoso fetale può essere danneggiato dalla mancanza di tiroxina materna nelle prime settimane di gestazione, quando la tiroide del feto non è ancora capace di produrre ormoni, o successivamente se la tiroide del feto è ipofunzionante. Questa situazione può verificarsi nelle gestanti esposte a grave carenza iodica che è causa di ipotiroidismo materno, fetale e neonatale. L’ipotiroidismo materno, fetale e neonatale provoca un danno irreversibile dello sviluppo neurologico ed intellettivo sino alla configurazione clinica più grave del cretinismo endemico.

Un ipotiroidismo franco solo materno se non trattato può determinare nei nascituri un quoziente intellettivo minore rispetto ai soggetti nati da madri eutiroidee.

Pertanto la raccomandazione generale è che l’ipofunzione tiroidea, nella gestante, deve essere diagnosticata e corretta con la terapia sostitutiva nel minor tempo possibile.

 

 

Terapia dell’ipotiroidismo in gravidanza

Il farmaco di scelta per il trattamento sostitutivo dell’ipotiroidismo è la l-tiroxina, T4, un preparato sintetico, chimicamente puro. La sua azione si esplica dopo conversione periferica in T3. La somministrazione di T4 costituisce una fonte continua di T3 per i tessuti, e riproduce fedelmente la situazione fisiologica in cui la maggior parte della T3 deriva dalla desiodazione periferica di T4.

Altro vantaggio della somministrazione di l-tiroxina è che il preparato ha una emivita biologica abbastanza lunga, consentendo il mantenimento di un livello costante di ormoni tiroidei durante le 24 ore con un’unica somministrazione giornaliera.

La dose ottimale deve essere stabilita nel singolo soggetto in base alla risposta clinica prefiggendosi come scopo quello di riportare il valore del TSH entro i limiti di normalità.

Non esistono reazioni allergiche alla l-tiroxina o fenomeni di idiosincrasia.

Gli effetti collaterali sono dovuti al sovradosaggio dell’ormone che provoca un quadro di tireotossicosi. Per questo durante il trattamento sostitutivo con l-tiroxina i valori del TSH, FT4 e FT3 devono essere mantenuti entro i range di normalità.

Nella terapia sostitutiva in gravidanza:

1)      è consigliabile, in assenza di patologie cardiache concomitanti, raggiungere lo stato di eutiroidismo nel minor tempo possibile per evitare le complicanze sul decorso della gravidanza e sul prodotto del concepimento;

2)    la dose sostitutiva di l-tiroxina è maggiore in gravidanza rispetto al periodo pre e post gravidico

3)    l’adeguatezza deve essere valutata, mediate il dosaggio del TSH e ormoni tiroidei liberi, ogni due mesi.

Pertanto, durante la gravidanza, il TSH sierico deve essere attentamente controllato e la dose di l-tiroxina aggiustata di conseguenza nella singola paziente.

Dopo il parto la dose di l-tiroxina dovrebbe essere ridotta e riportata alla dose precedente alla gravidanza. L’adeguatezza della nuova dose deve essere verificata ripetendo il dosaggio del TSH 6-8 settimane dopo il parto.

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Dott. Augusto Taccaliti

Ricercatore presso la Clinica di Endocrinologia, Università Politecnica delle Marche (Polo Ospedaliero Torrette di Ancona). Tel +39.071.5964401 Fax +39.071.887300
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  1 comment for “Terapia sostitutiva tiroidea in gravidanza.

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    luana
    1 Febbraio 2017 at 12:11

    Buon giorno,
    ho effettuato l’esame del TSH il 22/12/16 il cui valore era a 2,55 gravidanza a 9 settimane, la visita ostetrica l’ho fatta solo ieri il 31/01/17 la quale mi ha riferito che soffro di ipotiroidismo e mi ha prescritto l’eutirox 25mg che ho iniziato a prendere da stamattina, il fatto di non aver iniziato prima la cura con eutirox può aver creato danni al mio bambino? Grazie mille

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