Patologia cervicale e vulvare: per saperne di più.

RISULTATI ANORMALI

Oltre che per un cancro alla cervice, il Pap test può essere positivo (anormale) per molte altre ragioni, tra cui infezioni batteriche e virali e cambiamenti ormonali.

Per determinare la causa esatta, possono essere necessarie ulteriori prove, inclusa la colposcopia.

  •    Cosa è la cervice?
  •   Cosa è la displasia?
  •    Perché ho preso la displasia?
  •    Come viene curata la displasia (CIN)?
  •   Dopo la cura posso dimenticare la displasia?

Cosa è la cervice?

La cervice è la parte più bassa dell’utero. La parte esterna della cervice e la vagina sono coperte da un strato di cellule sottili, dette cellule squamose.

Il canale della cervice invece, è fiancheggiato da cellule ghiandolari alte come colonne: le cellule cilindriche. Questi strati di cellule giacciono sulla superficie della cervice e formano il rivestimento epiteliale che a sua volta ricopre la sostanza interna della cervice chiamata stroma. Lo stroma contiene le “autostrade” del corpo: i vasi sanguigni e i linfatici che forniscono il nutrimento al collo dell’utero.

In alcuni punti della cervice i due tipi di cellule di rivestimento, squamose e cilindriche, si incontrano nelle cosiddette giunzioni squamo-cilindriche che possono trovarsi sia sulla parte esterna della cervice che all’interno del canale cervicale dove però sono difficili da vedere. La giunzione squamo-cilindrica è anche  chiamata zona di trasformazione perché le alte  cellule cilindriche vengono continuamente  trasformate in cellule squamose piatte.

Quando si effettua il Pap test, alcune di queste cellule sono raschiate via ed esaminate al microscopio. È in questa zona di trasformazione che si sviluppa una crescita anormale, o displasia.

Cosa è la displasia?

Il termine ” plasia ” significa crescita; displasia è quindi una crescita disordinata. Per meglio comprendere il significato di displasia, è utile dapprima esaminare una cervice normale. Quando si osserva al microscopio il bordo di una cervice normale, si vedono strati di cellule. La normale distribuzione è tale che lo strato più basso è fatto di giovani cellule rotondeggianti, che, come maturano, si portano sulla superficie ed appiattiscono. La superficie è quindi formata da cellule piatte.

Nella displasia manca questo processo di crescita organizzato.

Nella displasia lieve solamente alcune cellule sono anormali, mentre nella displasia moderata le cellule anormali coinvolgono circa la metà della superficie epiteliale.

Invece, nella displasia severa o carcinoma-in-situ, l’intero spessore dell’epitelio è disordinato, ma le cellule anormali non si sono ancora diffuse al di sotto del “basamento” dell’epitelio.

 Nel cancro invasivo le cellule non solo sono disordinate in tutto lo spessore dell’epitelio, ma invadono il tessuto stromale sottostante. In questa posizione le cellule anormali  possono diffondere direttamente ad altre parti del corpo attraverso il sangue o i canali linfatici. Il cancro invasivo è trattato in modo completamente diverso dalla displasia.

Termini importanti

CIN vuole dire neoplasia intraepiteliale cervicale.

CIN I = displasia lieve (grado basso)

CIN II = displasia moderata (grado alto)

CIN III = displasia severa o (grado alto)

carcinoma-in-situ (grado alto)

Perché ho preso la displasia?

Esiste un certo numero di fattori epidemiologici associati alla displasia.  Essi includono una storia di infezione con virus come l’herpes ed il papilloma umano (HPV), il fumo, l’esposizione intrauterina a DES (particolari tipi di estrogeni), l’uso di farmaci che sopprimono il sistema immune, e la familiarità per la displasia.

Le donne che sviluppano la displasia non hanno necessariamente tutti o alcuni di questi fattori.

Attualmente il più comune fattore di rischio è l’infezione con il papillomavirus umano (HPV) che di solito viene trasmesso sessualmente (ma non sempre).

Alcuni sottotipi di HPV possono causare verruche sulla superficie della cervice, vagina, vulva o nel partner maschio; altri, invece, sono capaci di trasformare le cellule sulla cervice così da facilitare la formazione di una displasia. HPV è un virus latente e può essere trasmesso anni prima che cominci a provocare cambiamenti visibili.

C’è una sempre maggiore evidenza che il fumo sia uno dei più importanti fattori di rischio associati.

Anche se lei è solo una fumatrice occasionale e ha una displasia, è fortemente consigliabile che smetta di fumare.

Le donne con la displasia, che continuano a fumare, non solo hanno una maggiore probabilità di sviluppare una displasia ricorrente nonostante l’adeguata terapia medica, ma anche un maggior rischio di una displasia o un cancro in altri siti, inclusa la vagina, la vulva, il polmone, lo stomaco, ecc.

 

Come viene curata la displasia (CIN)?

Ci sono molti modi per curare la displasia. I fattori che influenzano la scelta del trattamento includono l’estensione e la gravità della displasia, l’età della donna, il suo desiderio per future gravidanze ed eventuali altri problemi ginecologici. Di seguito sono riportati i  metodi più comuni per curare la displasia:

  • Crioterapia:

La crioterapia, o congelazione, è eseguita mettendo una sonda contro la cervice, che raffredda la cervice a temperature sotto lo zero. Le cellule anormali sono particolarmente sensibili ai cambiamenti della temperatura e vengono eliminate con delle perdite bianco-giallastre che durano qualche settimana dopo la terapia.

La crioterapia è abbastanza indolore, non è necessaria alcuna anestesia, è un metodo di terapia rapido,  con poche complicazioni, ma non molto preciso.

  • Laser:

Il laser ad acido carbonico usa un piccolo raggio di luce per vaporizzare (trasformare in vapore) le cellule anormali. Il laser produce un raggio di luce infrarossa che è invisibile all’occhio ed è messa a fuoco dalla lente del colposcopio su un puntino (0.1-2 millimetri). L’area e la profondità di azione possono essere controllate in modo molto preciso.

Di solito la cervice cicatrizza con la giunzione squamo-colonnare visibile, così che il follow-up è facilitato. Più del 90% dei pazienti è guarito con un trattamento. Molti studi hanno confermato che non ha pressoché nessun effetto negativo sulla fertilità o sui meccanismi di gravidanza. Viene usata l’anestesia locale. Inoltre alle pazienti  viene di solito somministrato un inibitore dei crampi mestruali circa una mezz’ora prima della terapia. Dopo il laser può esserci un sanguinamento occasionale che può essere fastidioso, ma solo raramente è serio.

Solitamente il tempo e la lunghezza della dimissione o il sanguinamento è minore che nella crioterapia.

Questa tecnica è indolore e semplice.

  • LEEP:

LEEP vuole dire procedura di taglio elettrochirurgico. Per rimuovere la displasia viene usato un piccolo cappio carico elettricamente.

Questa tecnica è vantaggiosa in quanto viene eseguita rapidamente e fornisce un campione che può essere successivamente analizzato nel laboratorio di patologia. È particolarmente utile per la displasia che si estende al canale della cervice. Viene usata l’anestesia. I sintomi postoperatori sono simili a quelli visti dopo il laser.

  • Biopsia a cono:

Una biopsia a cono (conizzazione) rimuove un pezzo della cervice a forma di cono.

E’ praticata  in ospedale e può essere fatta con il laser, con il bisturi (conizzazione a coltello) o con un elettrodo a macroago e può essere combinata con un D+C (dilatazione e curettage) per valutare le cellule più alte nell’utero. La quantità esatta di tessuto da rimuovere può essere determinata esaminando il canale della cervice con un endoscopio a fibre ottiche, detto isteroscopio. Questa tecnica è chiamata biopsia isteroscopica diretta a cono.

Una biopsia a cono può essere fatta per una diagnosi o trattamento, ed un cono diagnostico può risolvere il problema allo stesso tempo. Se non si può escludere completamente un cancro invasivo sulla base della colposcopia e di piccole biopsie, si rende  obbligatoria una biopsia a cono.

Una biopsia a cono può anche essere selezionata  come la migliore cura per la displasia, specialmente quando coinvolge in modo significativo il canale della cervice.

  • Isterectomia:

Se una donna con una displasia significativa non vuole avere gravidanze in futuro, e specialmente se ha altri problemi ginecologici, o una displasia estesa che coinvolge il canale cervicale, il trattamento di scelta può essere un’isterectomia totale. Questo vuole dire che l’utero intero, inclusa la cervice, viene rimosso, ma non necessariamente le ovaie. Questo metodo ha la percentuale di ricaduta di displasia più bassa delle altre terapie ma è sempre una procedura chirurgica invasiva.

Dopo la cura posso dimenticare la displasia?

La displasia viene curata per arrestare lo sviluppo del cancro, ma in qualsiasi modo sia trattata, c’è una possibilità che possa recidivare. Di solito una recidiva non è un problema serio se viene scoperta precocemente, ma potrebbe trasformarsi in un cancro se non viene curata. E’ dunque essenziale fare periodici pap test e colposcopie durante i primi due anni dopo la terapia e poi, ogni anno.

LA LEEP

LA LEEP è una procedura che serve a diagnosticare e/o curare la cervice uterina (collo dell’utero) di donne con Pap test anormali.

  •       Cosa è la LEEP?
  •       Chi trarrà beneficio da questa procedura?
  •       Come bisogna prepararsi alla LEEP?
  •       Cosa bisogna aspettarsi durante la procedura?
  •       Cosa bisogna aspettarsi dopo la procedura?
  •       Quando devo telefonare?
  •       Quali restrizioni ci sono nel seguire la procedura?
  •       Quando bisogna ritornare per un controllo?
  •       Ci sono effetti a lungo termine dopo la LEEP?

Cosa è la LEEP? 

Questo termine può non essere familiare, perché si tratta di una tecnica più nuova delle procedure Laser per il trattamento della cervice. LEEP vuole dire procedura di taglio elettrochirurgica ad ansa, e si usa per diagnosticare e/o curare la cervice uterina (collo dell’utero) di donne con Pap test anormali. Molti altri nomi (acronimi) vengono usati per descrivere la procedura, incluso LLEC (taglio a larga ansa della cervice), conizzazione ad ansa, e in  Gran Bretagna il termine è LLETZ (taglio a larga ansa della zona di trasformazione). Tutti descrivono una procedura che usa un generatore di energia elettrico, attaccato ad un sottile filo ad ansa che, quando stimolato, funziona come un bisturi preciso e rapido. Questo strumento è diretto poi verso un’area anormale sulla cervice e può essere usato per rimuovere il tessuto anormale in modo rapido, efficace e senza dolore.

Chi trarrà beneficio da questa procedura?

Può beneficiarne qualsiasi donna con un Pap test significativamente anormale. Se in queste donne, il medico esaminatore è capace di vedere un’area di tessuto anormale durante l’esame di colposcopia, la procedura di taglio può essere compiuta al momento o in un’altra data, a seconda delle condizioni mediche e della volontà della paziente. La LEEP è particolarmente utile alle pazienti che hanno cellule anormali nel canale cervicale. Questa area ha il maggior rischio di presentare un cancro invasivo e così deve essere rimossa ed esaminata per una diagnosi accurata. Poiché la procedura è compiuta durante la colposcopia, in  maniera quasi indolore, la donna evita il tempo e i disagi legati ad un ricovero in ospedale.

Come bisogna prepararsi alla LEEP?

Non occorre nessuna particolare preparazione. Il giorno della procedura si può mangiare normalmente.

Cosa bisogna aspettarsi durante la procedura?

Le verrà chiesto di svestirsi dalla vita in giù. Poi con una procedura simile al Pap test, il medico esaminatore esegue un esame di colposcopia. Quindi viene iniettata o spruzzata sulla cervice una piccola quantità di anestetico locale. Nella maggioranza dei casi, è indolore o quasi.

Poi sentirà due suoni: il ventilatore di una macchina di suzione ed un segnale ronzante del generatore elettrochirurgico. La suzione viene avvertita come una brezza fresca. Poche persone sentono qualcosa durante la procedura.

Il medico usa poi l’apparecchiatura per prevenire o fermare il sanguinamento; sempre in un modo che quasi sempre è indolore. Poi, per aiutare a ridurre ulteriormente il rischio di sanguinamento viene applicata sulla cervice una sostanza marrone-arancia detta  soluzione di Monsel. In fine, lo speculum che è stato messo nella vagina viene rimosso e la procedura è completata.

Nel complesso la procedura dura dai dieci ai quindici minuti dal momento dell’anestesia.

 

Cosa bisogna aspettarsi dopo la procedura?

  • Subito dopo la procedura dovrebbe esserci una perdita dal marrone scuro al nero. La quantità è variabile, ed è quindi consigliabile usare un assorbente (non un tampone). In alcuni casi ci sarà una perdita di sangue rosso vivo, particolarmente tra il sesto e il quattordicesimo giorno.
  • A volte si rinviene un certo odore, ma non dovrebbe essere motivo di preoccupazione.
  • Il dolore non viene avvertito frequentemente. Tuttavia in alcuni casi, possono essere presenti crampi nella parte bassa dell’addome, il giorno seguente la procedura.

Quando devo telefonare?

  • Se il sanguinamento durante la mestruazione diventa maggiore del normale flusso, bisogna informare il medico.

·        Tutti i crampi acuti o il dolore non alleviato dai normali antidolorifici devono essere comunicati al medico.

Quali restrizioni ci sono nel seguire la procedura?

Per 3 – 6 settimane non ci dovrebbero essere rapporti né uso di tamponi. Il normale lavoro o le attività scolastiche possono essere riprese il giorno stesso. L’esercizio pesante deve essere evitato per tre giorni, e il bagno in vasca con acqua calda e/o idromassaggio con acqua calda devono essere evitati per un mese. 

Quando bisogna  ritornare per un controllo?

Verranno date specifiche istruzioni. In genere la visita di controllo è dopo tre mesi. È importante che non venga eseguito altrove un Pap test o esame pelvico prima di quella visita nell’unità di colposcopia.

Ci sono effetti a lungo termine dopo la LEEP?

Non ci sono studi a lungo termine che hanno valutato specificamente questa procedura riguardo alla fertilità, alla gravidanza e al parto. Tuttavia, l’effetto (il danno) sulla cervice è identico a, e, nella maggior parte dei casi, minore di quello associato ad altre procedure come la crioterapia, la terapia laser, l’elettrocauterizzazione o la conizzazione chirurgica. Con l’eccezione della conizzazione cervicale  profonda, nessuna di queste procedure è stata associata a sterilità, aborto, o parto prematuro. Di conseguenza, a meno che il taglio a cappio sia insolitamente esteso, è probabile che non ci sarà nessun rischio aumentato di questi effetti collaterali. Secondo la nostra esperienza sembra che la maggior parte delle pazienti abbia il primo parto più facile dopo LA LEEP. È anche nostra impressione che la fertilità sia eccellente se si segue la procedura.

DISTROFIE VULVARI

Le distrofie vulvari sono un gruppo di condizioni non-cancerose (non neoplastiche) che possono colpire la pelle localizzata all’ingresso della vagina. Questa parte del corpo è denominata vulva. La pelle in questa area è estremamente specializzata a svolgere molte funzioni uniche e contiene diversi tipi di ghiandole e terminazioni nervose. È anche molto sensibile e suscettibile ad una varietà di malattie.

  •       Quali sono i diversi tipi di distrofia vulvare?
  •       Quali sono i sintomi della malattia vulvare benigna?
  •       Cosa è il lichen sclerosus?
  •       Quali sono i sintomi del lichen sclerosus?
  •       Il lichen sclerosus può essere curato?
  •       Quanto tempo occorre per la terapia?
  •       Cosa è l’iperplasia a cellule squamose?
  •       Cosa provoca l’iperplasia a cellule squamose?
  •       Può essere curata l’iperplasia a cellule squamose?
  •       Altre dermatosi

Quali sono i diversi tipi di distrofia vulvare?

Da molti anni c’è una controversia nel catalogare le malattie vulvari e spesso questo ha dato luogo a molti termini diversi per descrivere una stessa condizione morbosa. Nel 1989 la Società Internazionale per lo Studio delle Malattie Vulvari (ISSVD) ha coniato una nuova terminologia per identificare meglio queste malattie e ridurre la confusione nei pazienti e nei medici. Tale terminologia è elencata qui di seguito.  

Distrofie vulvari (classificazione dei disordini epiteliali non neoplastici della vulva)

  • Lichen sclerosus
  • Iperplasia a cellule squamose
  • Altre dermatosi

Quali sono i sintomi della malattia vulvare benigna?

I più comuni sintomi precoci sono il prurito o una sensazione di bruciore nell’area della vulva.

Cosa è il lichen sclerosus?

È una delle più comuni malattie della vulva e a volte è associata ad atrofia. Nella maggior parte dei casi colpisce la vulva ma spesso possono essere interessate anche altre aree del corpo. Può cominciare a qualsiasi età, perfino nell’infanzia, ma solitamente colpisce le donne con più di 40 anni. In questa condizione la pelle della vulva diviene sottile, bianca e fragile. Le cause sono sconosciute, ma è stato riconosciuto un andamento familiare. Non viene trasmesso sessualmente.

Quali sono i sintomi del lichen sclerosus?

Come gli altri disordini benigni della vulva, i sintomi precoci sono il prurito e/o il bruciore. Altri sintomi possono includere rapporti dolorosi, rotture della pelle e sanguinamenti. Se il trattamento viene ritardato, l’aspetto della vulva può cambiare significativamente. Oltre al fatto che la pelle diventa sottile e bianca, le piccole labbra (le labbra minori) possono cominciare a restringersi ed eventualmente a scomparire. Il clitoride può essere coperto dall’aggrinzirsi della pelle e l’apertura vaginale può chiudersi notevolmente.

Il lichen sclerosus può essere curato?

La diagnosi deve essere prima confermata da una biopsia e poi si può somministrare la terapia adatta. Il trattamento comporta l’uso di una crema locale o di un unguento oltre alle normali misure igieniche per la vulva. La terapia più efficace utilizza un ormone maschile (il testosterone) che è applicato sulla pelle anormale due o tre volte al giorno. Altre terapie possono includere l’uso di un ormone femminile, il progesterone, in forma di unguento e creme steroidee.

Quanto tempo occorre per la terapia?

Il lichen sclerosus è una lunga malattia che può essere controllata, ma attualmente non esiste ancora una cura. Una routine di trattamento efficace controllerà i sintomi e nella maggior parte dei casi ripristinerà i cambiamenti della pelle. Alcune forme di trattamento e la sorveglianza della vulva saranno necessarie per il resto della vita della paziente.

Cosa è l’iperplasia a cellule squamose?

L’iperplasia a cellule squamose era precedentemente chiamata distrofia iperplastica. Come il lichen sclerosus è caratterizzata dallo sviluppo di una pelle bianca e molto pruriginosa che spesso appare addensata e a superficie irregolare. Tuttavia, questa condizione non è associata a perdita delle pieghe della pelle o a contrazione delle labbra, a meno che non è in combinazione con il lichen sclerosus.

 

Cosa provoca l’iperplasia a cellule squamose?

Si pensa ci siano molti fattori stimolanti responsabili di questa condizione, incluse le infezioni e gli irritanti della pelle. Comunque una volta contratta, la risposta naturale del paziente di grattarsi può essere la causa più importante per la persistenza della malattia. Il cosiddetto ciclo di dermatite pruriginosa-grattamento può così perpetuare il problema e quando avviene, questa specifica dermatosi è definita lichen simplex cronico.

 

Può essere curata l’iperplasia a cellule squamose?

La cura per questa condizione spesso comporta l’applicazione di una crema a base di corticosteroidi. Una preparazione lieve è una crema che contiene Idrocortisone all’1%. Una medicina di media azione contiene Betametasone valerato 0.1% e Triamcinolone 0.1%. Esempi di farmaci più forti sono Fluocinonide 0.05% ed il molto potente Clobetasol propionato 0.05%. Questi farmaci vanno usati in congiunzione con misure generali che favoriscono una sempre maggior cura per la pelle della vulva.

 

Altre dermatosi

Ci sono molte altre condizioni che possono colpire la vulva: dermatosi quali la psoriasi, lichen planus, allergie, e cambiamenti della pelle secondari ad infezioni croniche da fungo o da organismi simili. Per ogni caso bisogna porre una diagnosi specifica. Se si rinvengono cellule precancerose o cancerose, la condizione viene classificata come displasia della vulva o neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN), e non come dermatosi o distrofia. La neoplasia intraepiteliale vulvare viene di solito trattata chirurgicamente con un laser piuttosto che con una crema topica.

CONSIGLI PER L’IGIENE INTIMA

Le istruzioni seguenti possono aiutare a risolvere parte dei comuni problemi della vulva. Molti problemi vulvari sono multifattoriali, causati spesso da influenze ambientali o da un insieme di irritanti o allergeni. A volte la sostanza che provoca il problema è qualcosa che la donna utilizza da molto tempo senza rendersene conto.

1.         Quando fa la doccia o il bagno non usi a lungo il sapone e non lo applichi a diretto contatto con la vagina o la vulva. Si asciughi con un asciugacapelli (lo setti ad aria fresca). Non strofini. Usi saponi neutri.

2.         Non usi biancheria intima di nylon, ma in solo cotone. Quando possibile eviti collant. Usi le calze autoreggenti o giarrettiere. Eviti pantaloni stretti e/o aderenti e i jeans.

3.         Non usi tamponi deodorati, deodoranti spray femminili, saponi colorati,  shampoo, vaselina o profumi nell’area genitale.

4.         Non faccia lavande vaginali a meno che non le viene prescritto.

5.         Usi solamente carta igienica bianca, non riciclata, non profumata.

6.         Quando possibile, non indossi biancheria intima perché permetterà alla vulva di essere in contatto con l’aria. Di notte al letto non porti biancheria intima.

7.         Se la vulva è pruriginosa, faccia un bagno freddo (non caldo), e poi applichi una crema a base di vitamina E, gel di aloe-vera o una crema particolare prescritta dal suo medico.

8.         Se il prurito di notte è un problema, il suo dottore può prescriverle un mite antistaminico o un’altra medicina da prendere prima di andare a letto.

9.         È meglio lavare la biancheria intima con un sapone neutro. Non usi detersivi né ammorbidenti.

10.       Eviti di portare a lungo il costume bagnato per periodi prolungati. Lo cambi alla piscina o al mare piuttosto che a casa.

11.       Se pensa che può essere allergica ai preservativi di lattice, agli spermicidi o ad altri agenti, contatti il suo ginecologo.

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Dott. Eugenio Fusco

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