La terapia chirurgica dei tumori mammari

IL RUOLO DELLA CHIRURGIA OGGI NEL TUMORE DELLA MAMMELLA. La chirurgia rimane a tutt’oggi, secondo il parere concorde di tutta la medicina mondiale, la opzione terapeutica principale e nella stragrande maggioranza dei casi insostituibile , per IL CANCRO DELLA MAMMELLA. La chemio, ormono e radio terapia risultano di complemento alla chirurgia stessa.

Riguardo al tumore della mammella in realtà non bisogna considerare la chirurgia solo come una metodica applicata per “curare” la paziente dalla malattia che presenta, in molti casi l’interevento chirurgico risulta l’unica possibilità per arrivare ad una diagnosi definitiva.

In parole povere, in un numero limitato di casi, Rx mammografia, Ecografia, Risonanza magnetica, Agoaspirato e quant’altro non risultano essere sufficienti per raggiungere la certezza sulla natura di una lesione presente nella mammella, diviene cosi indispensabile asportare il nodulo o l’area sospetta per poterla poi esaminare istologicamente.

 

PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA. 

La mammella, come tutti gli altri organi, presenta una vasta congerie di quadri patologici non maligni. Cisti, Fibroadenomi, Papíllomi, esiti di Mastiti e così via, sono quadri piuttosto comuni ed innoqui, non sono lesioni cioè che si trasformeranno in tumori o che possano predisporre alla malattia tumorale. E’ vero però che in casi specifici: lesioni in crescita, dolorabilità, fenomeni compressivi, lesioni deformanti il profilo mammario, comparsa in età tardiva delle stesse, processi mastitici ricorrenti o ascessualizzazioni croniche,oltre ai già citati dubbi diagnostici, costringono il senologo a consigliare l’intervento operatorio.

L’intervento chirurgico deve essere necessariamente ( eccetto che nelle mastiti croniche o recidivanti ) conservativo ed esteticamente valido, deve cioè riconsegnare alla paziente una integrità morfologica ed estetica accettabili. Esistono in tal senso delle tecniche operatorie molto specifiche con incisioni arcuate per i quadranti superiori e radiali per quelli inferiori, suture in un unico punto riassorbibile e non, abbandono dell’uso dei drenaggi, ecc. purchè imperativo rimanga l’escindere completamente la lesione e preservare l’integrità estetica.

PATOLOGIA MALIGNA DELLA MAMMELLA.

Nella sfortunata eventualità che la paziente presenti un quadro tumorale come ci si comporta? La Chirurgia mammaria per neoplasie oggi viene distinta in CONSERVATIVA e DEMOLITIVA. Questa divisione in due gruppi di interventi è basata sulla necessità o sulla scelta dell’operatore di asportare in parte o tutta la mammella. E’ bene precisare subito che non esiste un rapporto diretto tra gravità della malattia e quantità dì tessuto asportato. Esistono condizioni patologiche particolari come le forme tumorali multifocali o localizzate in retroareolare, così come la presenza di tumori in mammelle piccole che costringono ad una chirurgia demolitiva pur non essendo ugualmente la paziente esposta a causa del tumore a rischi particolari.

In pratica il Chirurgo deve una volta diagnosticata la presenza della malattia tumorale,prendere in considerazione l’età della paziente, le sue condizioni generali,le dimensioni del tumore, le dimensioni della mammella, la posizione della lesione nella mammella stessa, le caratteristiche istologiche il tipo cioè di tumore ( sono diversi i tipi istologici di tumore maligno conosciuti ed ognuno di essi necessita una metodica chirurgica diversa), e così via. Sulla base di tali dati egli decide cosa asportare e come farlo con quale incisione eseguire l’intervento.

Per Chirurgia demolitiva oggi si identifica la Mastectomia Radicale, nella sua variante modificata secondo Madden; risulta essere in pratica una mastectomia con il rispetto però delle strutture muscolari e nervose quando si compie la pulizia dello scavo ascellare.

Questo permette un più rapido recupero post operatorio con il ripristino completo delle funzioni muscolo tendinee.

Un tempo infatti si operava l’asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale con esiti estetici e di limitazione funzionale disastrosi. Questa variante inoltre permette la possibilità di poter effettuare in contemporanea od in differita una ricostruzione con protesi, altrimenti ci si dovrebbe affidare solo alla trasposizione di lembi muscolo tendinei.

Per chirugia conservativa invece si identificano tutti gli interventi di esportazione di tessuto mammario con il rispetto però,per quanto possibile della integrità strutturale complessiva della mammella. Questo tipo di interventi vanno dalla Quadrantectomia,alla esportazione cioè di un quadrante mammario, sede del tumore,alla lumpectomy, escissione di parenchima mammario a losanga attorno al tumore ed infine alla tumorectomia, esportazione del solo tumore.

Tutta la chirurgia conservativa va poi associata ad un completamento successivo con radioterapia. Si ribadisce come il risultato scarsamente estetico di alcune quadrantectomie impone la scelta della mastectomia.

Anche nella esecuzione della chirurgia conservativa si applicano incisioni e tecniche chirurgiche particolari che variano in base alla sede del tumore ed alle caratteristiche morfologiche della mammella e del tumore da operare.

CAVO ASCELLARE. 

In tutti gli interventi per lesioni tumorali infiltranti è necessario ed obbligatorio effettuare la pulizia dello scavo ascellare l’asportazione e lo studio dei linfonodi presenti in tale sito è fondamentale per la prognosi e la scelta terapeutica successiva.

Le moderne tecniche operatorie permettono la esecuzione di tale fase chirurgica senza particolari complicanze post operatorie. In questi ultimi tempi si è diffusa la esecuzione della ricerca del linfonodo sentinella, in realtà è necessario sapere che tale pratica è ancora al livello di sperimentazione, per cui ad eccezione di alcuni centri di ricerca universitari con permesso operativo la ricerca del linfonodo sentinella dopo adeguato consenso informato, può essere effettuata, ma deve essere sempre seguita dallo svuotamento chirurgico classico del cavo ascellare.

Alla paziente viene iniettata una sostanza radioattiva che permette di localizzare con una sonda particolare la sede del primo linfonodo che drena la mammella e quindi di esaminarlo. Si spera nel futuro che una volta esaminato lo stesso si possa decidere in base alla sua condizione, metastatizzato o non, se effettuare lo svuotamento del cavo ascellare.

 

RICOSTRUZIONE. 

Numerose sono le tecniche ricostruttive della mammella. Si distinguono in tecniche con e senza uso di protesi. L’uso di protesi-espansori implica il posizionamento di una struttura policamerata in silicone dietro il muscolo grande pettorale, con successive infusioni di acqua si opera la sua espansione con il conseguente formarsi di una neomammella.

Tale risultato si può ottenere con la trasposizione di muscoli e tessuto cutaneo associato dall’addome o dal dorso con la ricostruzione di una neomammella senza l’uso di materiale estraneo. Al momento attuale è stata esclusa in numerosi studiala tossicità del silicone usato nelle protesi ma a scapito di ogni rischio nelle nuove protesi si stanno utilizzando materiali diversi come l’olio di soia o si utilizzano tecniche costruttive a tre e più camere che escludono definitavemte tali rischi.

 

TEMPI. 

 Nel nostro dipartimento i tempi operatori sono caratterizzati in tale maniera: la paziente viene addormentata, viene asportato il nodulo sospetto, viene esaminato istologicamente in estemporanea (immediatamente), sulla base del referto istologico si decide come proseguire e quindi l’entità dell’intervento stesso.

Tutto questo viene prima pianificato e concordato con la paziente. In taluni casi si opta per una anestesia locale, come nelle lesioni di facile reperimento o certamente benigne. Per una più accurata ricerca ed asportazione di lesioni particolarmente diffidili da ricercare nella mammella sì utilizza il posizionamento di un repere metallico sotto guida stereotassica mammografica , che i colleghi radiologi posizionano e centrano sulla lesione da asportare evitando così tagli deturpanti ed esportazione di masse inutili.

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Dott. Paolo Decembrini

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