Epidemiologia dell’infertilità e della sterilità, cause e fattori favorenti

Introduzione: l’infertilità e la sterilità Nell’affrontare il tema dell’epidemiologia della sterilità e dell’infertilità di coppia è necessario anzitutto definire cosa siintenda per infertilità e per sterilità anche se molti Autori usano indifferentemente i due termini come sinonimi.

Secondo l’organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) e l’American Fertility Society (A.F.S.) una coppia è da considerarsi infertile quando non è in grado di concepire e di avere un bambino dopo un anno o più di rapporti sessuali; viceversa è da considerarsi sterile quella coppia nella quale uno od entrambi i coniugi sono affetti da una condizione fisica permanente che non renda possibile avere dei bambini.  Vengono definite affette da infertilità secondaria quelle coppie che non riescono ad avere un bambino dopo una gravidanza coronata da successo.

La definizione di infertilità proposta dall’O.M.S. e dall’A.F.S. trae origine da un noto lavoro di M J. Whitelaw pubblicato nel 1960 che dimostrava, sulla base di uno studio condotto in una popolazione omogenea degli Stati Uniti, come circa il 56% delle coppie sane concepiva entro il l° mese di rapporti sessuali; il 78% entro il 6° mese e ben l’86% delle coppie concepiva entro il 12° mese.

 

Limitazioni e metodi in tema di epidemiologia applicata all’infertilità e sterilità

Le limitazioni all’applicazione dell’epidemiologia a questa condizione sono legate al fatto che non si tratta di analizzare le caratteristiche e la diffusione di un agente etiologico ben preciso; l’infertilità e la sterilità sono infatti espressione di agenti etiologici diversi, talvolta sintomatici ma molto spesso asintomatici da un punto di vista clinico.  Una ridotta o totale incapacità riproduttiva è, inoltre, espressione dell’interazione di due differenti condizioni fisiche, quella maschile e quella femminile.

Una stima della infertilità e della sterilità di una popolazione deve quindi necessariamente utilizzare dei metodi approssimativi di tipo indiretto o diretto.

Una stima indiretta è ad esempio quella che tiene conto del numero di donne sposate ininterrottamente da un età < 30 aa e senza alcun concepimento fino all’età di 45-50 aa (momento dell’inchiesta) considerando il periodo successivo definitivamente sterile.  Tale tipo di indagine è gravata dal rischio di una sovrastima del fenomeno in quanto molte di queste coppie potrebbero aver fatto uso di mezzi o metodi contraccettivi e il non aver avuto figli potrebbe quindi essere il risultato di una scelta di vita; tale rischio di sovrastima potrebbe essere irrilevante nei Paesi in via di sviluppo dove le differenti condizioni socio-culturali non hanno portato ancora ad una completa separazione della sessualità dalla procreazione;viceversa nei Paesi industrializzati dove la scelta contraccettiva è più diffusa, questo rischio è reale e rilevante.

 

Uno studio epidemiologico condotto secondo questo metodo è quello pubblicato da Leridon e Coll. nel 1982.  Egli ha descritto nella Francia moderna un’incidenza di coppie sterili pari a circa il 6-10% (valore sovrapponibile a quello degli USA nello stesso periodo) mentre nella Francia del 1600-1700, attraverso un’analisi retrospettiva si poteva stimare tale incidenza intorno al 4%, valore pressoché simile a quello riportato recentemente nel Bangladesh (3%); ciò a testimonianza di quanto le condizioni ed i costumi sociali abbiano rilevanza in tale tipo di indagine.

Stime dirette della sterilità e dell’infertilità sono quelle che si basano su indagini demografiche condotte presso l’intera popolazione o presso “gruppi campione”.  Queste indagini permettono di determinare quante donne al momento dell’inchiesta sono:

1)    volontariamente o involontariamente sterili (definite tali, donne di età > 45-50 aa, coniugate e senza aver mai concepito, oppure portatrici di una condizione fisica che rende impossibile l’evento riproduttivo);

2)      affette da infertilità primaria (donne in età riproduttiva che non hanno mai avuto prole vivente pur desiderandola ed avendo rapporti sessuali da più di un anno);

3)      affette da infertilità secondaria (donne che hanno già avuto prole vivente ma che, pur essendo in età riproduttiva ed avendo rapporti sessuali da più di un anno dal termine dell’amenorrea puerperale e che, pur non usando metodi o mezzi contraccettivi, non hanno ancora avuto un ulteriore successo riproduttivo).

Un’inchiesta così condotta in Francia nel 1978 evidenziò ad esempio che la percentuale di coppie realmente sterili, in quel periodo, poteva essere stimata in circa il 4%, e che mediamente circa il 60% delle coppie con problemi di infertilità o sterilità avevano problemi a concepire sin dalla prima gravidanza; sempre un’inchiesta così strutturata nel 1982 dimostrò negli Stati Uniti che le donne con problemi di sterilità ed infertilità potevano essere globalmente stimate intorno all’11% della popolazione e che il problema riproduttivo era maggior appannaggio delle classi d’età superiori ai 30 aa. (Tab. l).- Infatti, mentre l’incidenza complessiva di pazienti con problemi di ínfertilità e sterilità nel gruppo d’età 20-24 aa era pari al 6%, in quello compreso tra i 35 ed i 39 aa d’età raggiungeva il 12,6%.

 

                   Età              20-24   30-34  35-39   40-44  30-44

 

                   Inf. (%)          9,7       7,7     10,2      9,0      8,9

                   Ster.+Inf.       6,0       9,2     12,6     10,8      10,8

 

Tab. 1 – Incidenza di pazienti infertili e sterili per gruppi di età nella popolazione dagli USA nel 1982.

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Esiste un incremento dei casi di infertilità e sterilità?

L’evidenza di un progressivo calo della crescita demografica nei Paesi occidentali, maggiormente industrializzati, ha fatto sorgere il dubbio che ciò potesse essere connesso anche ad un incremento dei casi di infertilità e sterilità.

Purtroppo in Italia abbiamo esclusivamente come parametri di riferimento solo i dati ISTAT che considerano esclusivamente gli indici di natalità e di fecondità senza una analisi precisa dell’incidenza dell’infertilità e della sterilità.  Secondo questi dati i nati vivi per 1000 abitanti (indice di natalità) sono passati dal 29,4 dei periodo 1930-1932, al 10,2 del periodo 1984-1986, così come la fecondità totale, cioè i nati vivi per 1000 donne in età riproduttiva, sono passati da 94,3 del periodo 1930-1932, al 41,0 del periodo 1984-1986.

Un’inchiesta di tipo diretto negli USA (Tab. 2) ha dimostrato che nella classe d’età 20-24 aa, cioè quella con migliori possibilità riproduttive, la percentuale di pazienti infertili è passata dal 3,5% nel 1968 al 9,7% nel 1982 con un incremento superiore al 50%4.

                   Anno                  1965       1976       1982

                   Paz. infert.          3,5          6,4          9,7

Tab. 2 – Valutazione longitudinale dell’incidenza di pazientí infertili nellaclasse di età 20/24 aanegli USA.

Sembrerebbe quindi che la diminuzione delle nascite non sia dovuta esclusivamente a scelte sociali, ma che esista un reale incremento dei casi di sterilità e infertilità.  Questo incremento pensiamo possa attribuirsi a numerosi fattori quali:

– età media dei coniugi al momento del matrimonio (mediamente più elevata rispetto al passato);

– difficoltà ed esigenze sociali che inducono la coppia a programmare il concepimento in un’epoca più tardiva;

–      incremento delle malattie sessualmente trasmesse;

–      stress;

–      abitudini voluttuarie (fumo, alcol, ecc.);

– nuovo ruolo sociale della donna che, essendo sempre più allontanata dal nucleo familiare, convive sempre meno con il proprio coniuge.

 

                  

Il fattore età

 

In questi ultimi decenni si è registrata in Italia come pure negli altri Paesi occidentali, una rilevante diminuzione della fecondità nelle classi d’età tra i 21 e i 29 anni più marcata che nelle classi d’età superiori, testimonianza di una progressiva tendenza della donna a concepire più tardivamente.  Noi sappiamo che l’età della donna, così come quella dell’uomo, è un fattore che si correla negativamente con la capacità riproduttiva.  Una singolare esperienza a questo proposito è quella dei centri Cecos nei quali è stato possibile trattare 2193 donne con inseminazione artificiale eterologa essendo i coniugi di queste pazienti affetti da azoospertnia.  In queste donne l’impiego di liquidi seminali, considerati normali in base alle caratteristiche standard di riferimento, permise di rilevare una diversa fecondabilità, cioè una diversa possibilità di successo dell’inseminazione, a seconda dell’età delle pazienti (Tab. 3): mentre nelle donne con età < 25 anni la probabilità di successo era dell’11 %, in quelle tra i 36 e i 40 anni questa probabilità non superava il 6,5%.

 

                    Età                        <25       26-30    31-35    36-40

                    Fecondabilità (%)  11,0       10,5       9,1        6,5

                                                                                                      

Tab. 3 – Fecondabilità secondo età in donne trattate con AID (maríto azoospermico).

 

L’effetto negativo dell’età sulla riproduzione ed in particolare sul sistema rìproduttivo femminile sembra legato ad una sempre maggiore possibìlità di fallimento dei fini sistemi di regolazione dell’unità ipotalamo-ipofisi-ovaio, ad una progressiva diminuita sensibilità delle gonadi allo stimolo gonadotropinico, al frequente sviluppo con l’età di fibromi uterìni, alla più lunga esposizione alle malattie infettive.

 

Malattie sessualmente trasmesse e fertilítà

Le flogosi dell’apparato genitale costituiscono un grave problema per la riproduzione.

Per quel che concerne il sesso femminile le flogosi cervico-vaginali oltre ad essere frequentemente un fattore di dispareunia (rapporti sessuali dolorosi) alterano le condizioni microambientali locali ed hanno talvolta un effetto spermiotossico diretto; inoltre, per via ascendente, possono essere responsabili di endometriti, flogosi pelviche con conseguente occlusione tubarica.

E’ noto che negli ultimi decenni la maggiore liberalizzazione dei costumi ed una diversa visione della sessualità ha favorito un incremento delle malattie sessualmente trasmesse ed accanto alle malattie veneree comunemente conosciute quali la Sifilide e la Gonorrea, sono emersi nuovi agenti patogeni, anche più insidiosi, fra i quali, per rilevanza clinica, va ricordata la Chlamydia.

La ricerca di anticorpi anti-Chlamydia e dello stesso protozoo sono risultati frequentemente positivi in soggetti infertili altrimenti clinicamente normali e in donne con occlusioni tubariche, aderenze pelviche o affette da abortività ripetuta.

 

 

 

Il fattore stress

 

Lo stress sia fisico che psichico ha un importante ruolo nll’infertilità.

Sia nell’uomo che nella donna i peptidi oppioidi endogeni sono tra i princìpali protagonisti della risposta endocrina allo stress; i livelli dell’attività endorfinica aumentano sensibilmente durante l’evento stressante e questo incremento è probabilmente responsabile dell’innalzamento dei livelli di prolattina e della riduzione dei livelli di LH osservabili in questi pazienti”.

Nella donna l’alterata secrezione di LH causa anovulazione, ipogonadismo e amenorrea mentre nell’uomo il quadro clinico è molto meno evidente anche se, dal punto di vista endocrino, uno stato di ipogonadismo è costantemente testimoniato da bassi livelli di testosterone e gonadotropine.

Un ruolo importante nella mediazione degli effetti dovuti allo stress ha indubbiamente anche il CorticotropinReleasing-Factor (CRF), ormone proteico ipotalamico che attiva la secrezione di ACTH ipofisario.  Livelli aumentati di CRF causano, direttamente, attraverso l’inibizione del CNRH, una riduzione dei livelli di LHII; inoltre gli incrementati livelli di cortisolo che seguono l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene avrebbero anch’essi un importante ruolo, particolarmente nel diminuire la funzione testicolarel3.

 

Abitudini voluttuarie

 

Tra le abitudini che sono state messe in relazione con una riduzione della fertilità accenneremo, per la loro diffusione e rilevanza sociale, al tabagismo ed all’abuso di sostanze alcoliche.

Per quel che concerne gli effetti negativi del fumo di tabacco basti ricordare che nell’uomo è stata descritta una ridotta motilità nemaspermica e nella donna è stato dimostrato un effetto antiestrogeno, probabilmente mediato da un incremento della idrossilazione epatica dell’estradiolo.  Inoltre, sempre nel sesso femminile, sono stati individuati costituenti del fumo nel muco cervicale” con effetti sul microambiente locale che sono ancora oggetto di studio.

Anche l’abuso di alcol ha un ruolo rilevante ed incide negativamente sulla fertilità colpendo particolarmente il sesso maschile.

Negli alcolisti, infatti, è stato descritto un alto tasso di sterilità (80%)ed uno stato di ipogonadismo caratterizzato da:

– bassi livelli sierici del testosterone, sia per un danno testicolare diretto sia per una aumentata clearance metabolica dell’ormone a livello epatico;

– alterata secrezione di LH (bassi livelli) dovuta ad una diretta azione dell’alcol a livello ipotalamico e forse anche ipofisario;

– atrofia dei tubuli seminiferi, basso numero di spermatozoi con alta incidenza di atipie morfologiche;

– iperestrogenismo legato ad una aumentata aromatizzazione epatica del testosterone ed alla incrementata conversione periferica dei precursori androgenici surrenalici (la cui sintesi è stimolata dall’alcol e dal suo metabolita acetaldeide) in estrone.

Mentre quindi nel sesso maschile gli effetti dell’abuso di alcol sulla fertilità sono ben conosciuti, sorprendentemente poco o nulla si conosce sugli effetti della sua cronica ingestione sul sistema riproduttivo femminile.

Comunque, in base ad evidenze sperimentali derivate dal ratto, sembrerebbe possibile ipotizzare l’esistenza di una correlazione tra abuso alcolico ed ipogonadismo anche per quel che concerne il sesso femminile.

 

Contraccezione e fertilità futura

La contraccezione ormonale non sembra avere effetti negativi sulla capacità riproduttiva della donna; più che altro si è notato un certo ritardo nel concepimento alla sospensione dell’estroprogestinico ma, nel tempo, venivano registrati tassi di concepimento simili alle altre donne.

Non sembra nemmeno che l’assunzione di estroprogestinici modifichi qualitativamente la gravidanza o le gravidanze future.  Klinger ha condotto un ampio studio a questo proposito e non ha descritto differenze con gruppi di controllo sia per quel che riguarda l’incidenza di gravidanze extrauterine, che per quel che riguarda malformazioni congenite, gravidanze multiple, aberrazioni genetiche.

Diverso è il problema per quel che concerne l’uso dei dispositivo intrauterini (I.U.D.). Il rischio, nell’utilizzo di questi sistemi, è quello di infezioni sia a livello cervicale che endometriale ed ìn particolare di contrarre flogosi pelviche (PID) con frequenti ripercussioni sulla funzionalità tubarica.  Mentre nella donna che non ha sperimentato le suddette complicanze non sembrano esistere effetti negativi sulla capacità riproduttiva, molto discussa è invece questa capacità in coloro che hanno contratto una PID.

In uno studio effettuato a Lubljana nel 1980 si è evidenziato come il riscontro di una storia di PID nell’anamnesi sia associato ad un dilazionamento sensibile del tempo di concepimento dal momento della rimozione dello IUD.

 

 

Conclusioni

Abbiamo visto come l’età avanzata al momento del matrimonio, il procrastinare in epoche più tardive il concepimento, l’incremento delle malattie sessualmente trasmissibili, nonché alcune abitudini di vita e l’uso di taluni mezzi contraccettivi incidano negativamente sulla fertilità.

Tutto ciò ha portato, nei Paesi occidentali, ad un sensibile incremento delle coppie con problemi riproduttivi, ed il sensibile calo della natalità registrato negli ultimi decenni non sembra essere dovuto esclusivamente a scelte socioculturali essendo attualmente possibile stimare in misura di circa l’11% il numero delle coppie con problemi di fertilità.

Un tasso pari all’11 % assume particolare rilevanza se si considera che nei Paesi in via di sviluppo tale valore non supera il 3%, valore pressoché sovrapponibile a quello calcolato 4%, con stime retrospettive, per l’Europa del 1600.

Notevole è l’impatto psicologico che l’infertilità e la sterilità hanno sulle coppie, impatto psicologico che frequentemente investe la sessualità anche quando questa non sia già implicata primariamente nella genesi del fallimento riproduttivo.

In base a quanto esposto possiamo affermare che è utile un attento monitoraggio epidemiologico del fenomeno sia in sede locale che nazionale ed internazionale.  Tale monitoraggio, come abbiamo visto, per essere utile deve essere condotto non solamente attraverso l’analisi di grossolani dati demografici, ma soprattutto attraverso l’utilizzo di inchieste di tipo diretto mirate ad individuare il problema riproduttivo nelle sue diverse espressioni.

Solo così sarà possibile riconoscere e studiare più approfonditamente i fattori di rischio e condurre idonee campagne infortnative di prevenzione.

 

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Dott. Filiberto Di Prospero
Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Metabolismo. Direttore dell’Unità di Endocrinologia Ginecologica presso l’Ospedale Santa Lucia di Civitanova Marche 62012. Visita a Civitanova Marche (Macerata), Milano e Roma. Prenotazioni tel. +39 337 634491 Numero Verde (rete fissa) 800131014

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