EMICRANIA: dalla nosografia alla terapia.

Introduzione  – Con le sue varie forme cliniche, l’emicrania rientra nel capitolo delle cefalee primarie, ossia di quelle forme in cui il “mal di testa” si presenta per anni o decenni senza che sia individuabile una causa organica. Nella maggior parte dei casi, infatti, i fattori eziologici della forma  sono ancora  poco chiari, anche se le ricerche hanno dimostrato che gli emicranici posseggono una predisposizione genetica al cattivo funzionamento di quelle componenti del sistema nervoso centrale deputate all’adattamento dell’organismo a stimoli vari provenienti sia dall’ambiente interno sia da quello  esterno. 

Cenni di epidemiologia

L’emicrania rappresenta una delle forme piu’ comuni di cefalea, manifestandosi in almeno il 10% della popolazione generale. Ne consegue che circa 6.000.000 di italiani sono afflitti da questo disturbo in questo momento. Tra essi, la maggior parte (circa 3/4) sono  donne. Benche’ la cefalea costituisca uno dei motivi di piu’ frequente consultazione del medico, e’ stato calcolato che solo una minoranza di “cefalalgici” si rivolge al proprio   medico per cercare aiuto, mentre solo il 16% consulta uno specialista. Studi epidemiologici recenti hanno dimostrato che il fenomeno emicrania puo’ senz’altro essere paragonato ad un iceberg,  la cui la parte visibile rappresenta i casi correttamente diagnosticati e quella sommersa rappresenta i soggetti che non si sono mai rivolti ad un medico o che, pur  avendolo fatto, non hanno ricevuto un corretto inquadramento diagnostico. Questo spiega perche’ la maggior parte degli emicranici ricorre all’automedicazione, assumendo analgesici da banco per curare il proprio mal di testa. Negli Stati Uniti, la spesa annuale pro capite per il trattamento della   cefalea e’ compresa fra i 200 e gli 800 dollari (400.000-1.600.000 lire), mentre in Italia la cifra spesa ogni anno per acquistare farmaci contro il mal di testa si aggira sui 2.000 miliardi di lire. Ma il costo reale dell’emicrania e’ molto maggiore, se si considera che e’ una malattia tipica dell’eta’ produttiva.

Una considerevole porzione di emicranici perde almeno un giorno di lavoro all’anno a causa della cefalea e molti emicranici si recano al lavoro sotto l’effetto di analgesici, in condizioni di reale menomazione psicofisica. Alcuni studiosi hanno calcolato un’equivalente dei giorni di lavoro persi sommando il numero di giorni in cui il soggetto si e’ astenuto dal lavoro al numero di giorni in cui si e’ recato al lavoro con cefalea severa, moltiplicato per l’efficienza reale sul lavoro. E’ stato dimostrato che 1/3 delle donne e 1/4 degli uomini affetti da emicrania perdono l’equivalente di  6-20 giorni di lavoro all’anno. Ne consegue che l’emicrania rappresenta non solo una grossa limitazione per chi ne soffre, ma anche un problema rilevante per l’intera comunita’.

Classificazione delle Cefalee

L’esigenza di definire piu’ rigorosamente anche dal punto di vista diagnostico un problema di cosi’ grande impatto sociale ha ispirato i lavori dell’Ad Hoc Committee dell’International  Headache Society (IHS), conclusisi nel 1988 con la presentazione di una nuova classificazione. Essa si basa esclusivamente sulle caratteristiche cliniche e la storia clinica  dei  dolori cranio­facciali e individua, unitamente alle categorie diagnostiche, i criteri per ciascuna di esse allo scopo di fornire, sia al medico di base che allo specialista,  un valido strumento per la definizione dei quadri cefalalgici (Tab.1). La classificazione e’ strutturata gerarchicamente secondo un codice numerico a quattro livelli, che permette di fare diagnosi via via piu’ sofisticate: il primo e secondo   livello sono di solito sufficienti nella pratica clinica, mentre il terzo e quarto livello sono “riservati”  allo   specialista o a fini di  ricerca. Generalmente un’anamnesi accurata e l’esame fisico, neurologico ed internistico, sono sufficienti a definire con sufficiente accuratezza la diagnosi di emicrania.

La presenza di caratteristiche di allarme, come l’esordio recente o nella terza eta’, un’andamento continuo; subcontinuo, una modificazione delle usuali caratteristiche del dolore, la presenza di disturbi  neurologici di accompagnamento (come un disturbo della forza o della sensibilita’), l’eventuale lateralizzazione del dolore, l’intervento di meccanismi di scatenamento particolari (come ad esempio accade nella cefalea “da tosse” o “da sforzo”), devono imporre la massima cautela diagnostica e suggerire al contempo un approfondimento delle indagini.

Criteri diagnostici e quadri clinici dell’emicrania

L’emicrania puo’ essere definita come un disordine familiare, caratterizzato da attacchi ricorrenti di cefalea, ampiamente variabili nella loro frequenza, durata, intensita’. Il dolore, di solito unilaterale, di intensita’ moderata o severa, a carattere pulsante, si associa a disturbi vegetativi come la nausea e il vomito, intolleranza alla luce, rumori e odori. L’attivita’ fisica quotidiana di routine aggrava la sintomatologia soggettiva. Nella classificazione dell’IHS il capitolo dell’emicrania comprende 7 voci distinte.

Gli elementi considerati nei criteri diagnostici sono stati ritenuti i piu’ caratteristici di questa condizione, anche se molti altri sintomi, quali pallore, sensazione di freddo (a volte associata a brividi), riduzione della diuresi (seguita da poliuria alla  risoluzione dell’attacco), anoressia, disturbi della sfera  psichica (irritabilita’, depressione o piu’ raramente, euforia) possono riscontrarsi durante una crisi emicranica.

 Gli attacchi insorgono piu’ frequentemente durante un periodo di stress o durante il relax dei giorni festivi (emicrania del week-end) o quello che segue una “prova impegnativa”. Nella donna, la cefalea e’ spesso correlata col flusso mestruale (emicrania mestruale) e può regredire nel corso della gravidanza. La menopausa, d’altronde, non sempre si associa ad una remissione della sintomatologia cefalalgica; infatti, in circa il 50% delle donne emicraniche, le crisi persistono o si intensificano. Anche alcuni cibi contenenti particolari sostanze attive sui vasi del circolo encefalico (cioccolato, formaggi fermentati, frutta secca) e l’alcool (probabilmente per la sua azione vasodilatatrice) possono scatenare l’attacco emicranico. Dannosi possono essere, inoltre, il digiuno, l’esposizione al sole, il poco o il troppo sonno, le variazioni atmosferiche, e l’assunzione di estroprogestinici (pillola). Una familiarita’ per emicrania  è presente nel 60-70% dei casi.

Emicrania con aura

Precedentemente definita come emicrania classica, emicrania oftalmica, emicrania “accompagnata”, emicrania complicata, l’emicrania con aura e’ un disturbo ricorrente, caratterizzato dalla presenza di sintomi neurologici della durata di 5-20 minuti (mai piu’ di 60). La cefalea, la nausea e/o la intolleranza alla luce di solito seguono i sintomi neurologici dell’aura, immediatamente o dopo un  intervallo libero inferiore a 60 minuti. La cefalea di solito dura 4-72 ore.

Questi pazienti sono mediamente meno giovani di quelli affetti da emicrania senz’aura, meno frequentemente hanno un’anamnesi familiare positiva per cefalea e, non di rado,  nelle donne questa forma esordisce durante la gravidanza. Nell’ambito del capitolo dell’emicrania con aura si distinguono, poi, forme caratterizzate dalla presenza di disturbi visivi (“spettri di fortificazione”, scotomi scintillanti, ”greche”, etc.) e/o neurologici (disturbi della forza, sensibilita e del linguaggio) esclusivi della fase prodromica (emicrania con aura tipica). Sotto la denominazione di “aura emicranica senza cefalea” (in passato definita anche  “hemicrania sine hemicrania”) vanno le forme nelle quali la sintomatologia che si ha durante l’aura  non e’ seguita dalla fase algica, cosi’ ponendo notevoli problemi di diagnosi differenziale con gli attacchi ischemici cerebrali transitori. Qualora l’aura si sviluppi completamente in meno di 5 minuti, si parla di emicrania con aura ad esordio improvviso. Anche in questo caso e’ opportuno escludere episodi cerebrovascolari  ischemici.

 Altre forme cliniche

 Sotto la definizione di emicrania oftalmoplegica va la rara condizione contraddistinta da attacchi ripetuti di cefalea associati a visione sdoppiata. L’emicrania retinica e’ invece definita da attacchi ripetuti di cefalea associati a macchie nere nel campo visivo o ad una scomparsa della vista da un occhio di  durata inferiore all’ora.

Tra le complicanze dell’emicrania vanno infine annoverati lo stato di male emicranico e l’infarto emicranico. Il primo e’ definito da un attacco di emicrania in cui il dolore supera le 72 ore nonostante un trattamento adeguato, oppure da attacchi di emicrania subentranti con intervalli liberi di durata inferiore alle 4 ore. Lo stato di male emicranico frequentemente si associa all’abuso di analgesici. Si parla invece di infarto emicranico quando uno o piu’ sintomi dell’aura perdurano oltre una settimana e/o vi e’ una conferma neuroradilogica di una lesione ischemica cerebrale. Un infarto cerebrale e’ pertanto considerato di natura emicranica solo quando si verifichi nel corso di un attacco di emicrania con aura.

L’emicrania verso una nuova classificazione 

  Sulla base di alcune evidenze cliniche, principalmente legate al particolare andamento temporale dei disturbi, alla storia naturale di malattia, alla risposta ai trattamenti farmacologici, e alla luce delle numerose acquisizioni di recente ottenute nel campo della biologia molecolare, viene                  attualmente proposto che alcune forme di emicrania siano considerate alla stregua di entita’ nosologiche autonome. Appare pertanto necessario che si proceda ad una revisione,                   principalmente nella direzione di un ampliamento, dell’attuale classificazione dell’emicrania.                     Fra le categorie di disordini emicranici  che puo’ essere interessante introdurre nell’attuale classificazione o comunque suscettibili di revisione nosografica vi sono i disordini emicranici strettamente associati alla vita riproduttiva femminile (sindrome premestruale, emicrania mestruale).

L’Emicrania mestruale

Benche’ gli stretti rapporti tra  attacchi emicranici e ciclo mestruale sia ben nota da tempo, gli attuali criteri diagnostici  non riconoscono l’emicrania mestruale come entita’ autonoma, per cui la forma viene fatta rientrare nell’ambito dell’emicrania senz’aura.

 In considerazione del fatto che crisi di cefalea a franca occorrenza mestruale, ma di natura non emicranica rappresentano una rarita’, le caratteristiche necessarie alla definizione di emicrania mestruale sono solo di ordine cronologico (il 90% delle crisi dovrebbe essere confinato al periodo compreso tra i due giorni precedenti l’inizio del flusso mestruale e il termine dello stesso).  I dati epidemiologici suggeriscono che crisi emicraniche perimestruali sono presenti in piu’ del 10% della popolazione studiata.  Vi sono poi da considerare alcuni aspetti in relazione all’inquadramento della emicrania mestruale a) l’emicrania mestruale non e’ invariabilmente presente in ogni ciclo mestruale; b) gli attacchi di cefalea non si presentano sempre negli stessi giorni del ciclo; c) in alcune pazienti sono presenti, con elevata riproducibilita’, attacchi di cefalea intorno alla meta’ del ciclo (emicrania ovulatoria).

Queste variazioni inter- ed intra-individuali ricordano quelle osservabili nella sindrome premestruale (PMS), un’entita’ che comprende  modificazioni psichiche(alterazione dell’umore in senso depressivo, irritabilita’, ansia, panico ecc) e somatiche (turgore dei seni, ritenzione idrica ecc.) ad occorrenza nei giorni precedenti la comparsa del flusso  mestruale. Criterio indispensabile per la diagnosi di PMS e’ infatti che i disturbi siano presenti per almeno due cicli mestruali, monitorizzati in maniera prospettica. Una proporzione  considerevole di donne e’ affetta da PMS, e l’esistenza di una comorbidita’ con emicrania mestruale e’ stata ripetutamente dimostrata.

Tab.1 Classificazione delle cefalee secondo l’International Headache Society (1988)

                   

                        1.    Emicrania

                        2.   Cefalee di tipo tensivo

                        3.   Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica

                        4.   Cefalee varie non associate a lesioni strutturali

                        5.   Cefalea associata a trauma cranico

                        6.   Cefalea associata a patologie vascolari

                        7.   Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare

                        8.   Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene

                        9.   Cefalea associata ad infezioni

                        10.   Cefalea associata a patologie metaboliche

                        11.   Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche

                        12.   Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione

                        13.   Cefalee non classificabili

 

 

Terapia dell’emicrania

 Nel 1993 la Societa’ Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC) ha pubblicato (prima esperienza italiana)  le “Linee Guida e Raccomandazioni per il Trattamento dell’Emicrania”, frutto di un’ampia revisione della letteratura esistente sull’argomento sottoposta al giudizio o consenso interno di un  gruppo di esperti. Questo documento e’ stato promulgato allo scopo di far conoscere e validare anche in Italia le piu’recenti indicazioni della ricerca internazionale sul trattamento e la prevenzione dell’emicrania, tendendo conto dell’esperienza medica italiana, delle abitudini di vita del  nostro paese e dei farmaci disponibili sul mercato.

Secondo le indicazioni delle Linee Guida l’approccio terapeutico al malato emicranico viene  suddiviso in tre momenti: 1) identificazione dei fattori scatenanti e/o favorenti gli attacchi; 2) assunzione di misure precauzionali;  3) identificazione di un’idonea terapia sintomatica e/o di profilassi. Premessa indispensabile per tutti e tre i momenti e’ il monitoraggio da parte del paziente della propria  sintomatologia per alcuni mesi mediante apposite carte diario su cui andranno indicati frequenza, intensita’, durata delle crisi, intensita’ dei sintomi di accompagnamento, consumo di  analgesici o altri farmaci, intervento di fattori/situazioni scatenanti o favorenti.

 E’ opinione comune che gli attacchi emicranici sono spesso innescati da fattori o situazioni ricorrenti. Il primo passo verso una corretto approccio terapeutico all’emicrania consiste nell’indirizzare il soggetto verso piu’ adeguate norme igieniche di vita e nell’istruirlo in merito ai comportamenti di evitamento da adottare.

 

Terapia sintomatica

I farmaci vanno prescritti in dose adeguata, preferendo quelli contenenti un solo principio attivo. E’ opportuno istruire il paziente ad assumerli il piu’ precocemente possibile, dando la precedenza alla via di assunzione rettale o parenterale in presenza di nausea o vomito precoci e/o severi. E’ importante adottare, quando possible, misure supplementari come il riposo a letto in ambiente buio e silenzioso, almeno nelle fasi immediatamente successive all’assunzione del farmaco.  La tab. 3 riporta i farmaci utilizzabili per l’estinzione della crisi emicranica, con l’indicazione delle preparazioni  disponibili in Italia, del dosaggio terapeutico e della dose massima nelle 24 ore.  Cinque sono i gruppi di sostanze piu’ comunemente usate: gli agonisti dei recettori serotoninergici 5-HT1, i derivati dell’ergot, gli analgesici, e gli antiemetici.

Per la scelta del farmaco sintomatico, gli attacchi emicranici vengono suddivisi sulla base dell’intensita’ del dolore e dei sintomi associati in:

 -forti (o totalmente disabilitanti) quando costringono a letto, impedendo qualsiasi attivita’;

 -moderati (o parzialmente disabilitanti) quando limitano le normali attivita’, ma non costringono a letto;

-lievi (non disabilitanti) quando la cefalea e’ presente, ma non limita in alcun modo le normali attivita’.

 

Agonisti dei recettori 5-HT1

 Capostipite di questo gruppo di farmaci e’ il sumatriptan, raccomandato dalle linee-guida per il trattamento degli attacchi emicranici di elevata o moderata intensità. Va utilizzato per gli attacchi di lieve entita’ solo nel caso in cui gli altri farmaci sintomatici siano risultati inefficaci o  controindicati. Si tratta di un agonista selettivo dei  recettori 5-HT1 in grado di indurre vasocostrizione dei grossi vasi cerebrali. Rappresenta probabilmente uno fra i farmaci piu’ efficaci nel trattamento sintomatico dell’emicrania, ma il suo uso e’ limitato dall’incidenza relativamente elevata di   effetti collaterali (per lo piu’ innocui, ma fastidiosi), nonche’ dalla significativa occorrenza di recidive                 dell’attacco emicranico nell’arco delle 24 ore successive alla assunzione. Per tale ragione, numerosi altri farmaci della stessa classe, ma dotati di maggiore selettivita’ (rizatriptan, zolmitriptan) sono disponibili in commercio, mentre altri (naratriptan, eletriptan), sono in fase avanzata di sperimentazione.

 Derivati dell’ergot

La diidroergotamina e l’ergotamina sono efficaci nel trattamento sintomatico dell’emicrania in virtu’ della  marcata attivita’ vasocostrittrice sui vasi centrali e periferici e della depressione dell’eccitabilita’ dei neuroni serotoninergici centrali. Trovano indicazione nel trattamento delle crisi di intensita’ moderata o severa nei soggetti con bassa frequenza di crisi (per il possibile rischio di fenomeni    di abuso/dipendenza in soggetti con frequenza medio-alta) e nelle crisi resistenti al sumatriptan o agli analgesici.

 Possono essere utilizzati nel trattamento di crisi lievi solo in caso di insuccesso degli analgesici. Non vanno mai associati al sumatriptan (e’ necessario un intervallo di almeno 24 ore fra l’assunzione di ergot-derivati e sumatriptan). La diidroergotamina e’ da preferire all’ergotamina per la minore incidenza di effetti collaterali. Le riserve sull’uso specie di quest’ultima sostanza come  sintomatico della crisi emicranica derivano dalla sua scarsa tollerabilita’ e potenziale tossicita’. Gli effetti collaterali di piu’ comune riscontro sono: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, vertigini, crampi muscolari e parestesie distali, e piu’ raramente sincopi, dispnea, disturbi stenocardici, crisi ipertensive, claudicatio agli arti inferiori. E’ da qualche mese disponibile per il trattamento sintomatico delle crisi una preparazione spray di diidroergotamina mesilato, che rappresenta il primo farmaco antiemicranico per uso endonasale in commercio Rispetto all’ergotamina, il farmaco sembra dare effetti indesiderati di minor frequenza ed intensita’, e per lo piu’ limitati alla sede di applicazione (rinite).                   

Analgesici

Numerose sono le sostanze dotate di attivita’ sia anti-infiammatoria che analgesica proposte nel trattamento sintomatico dell’emicrania. Il loro comune meccanismo d’azione sembra principalmente legato all’inibizione della sintesi delle prostaglandine, secondaria al blocco della  ciclossigenasi. Trovano indicazione nel trattamento delle crisi di intensita’ lieve o moderata, quando la loro efficacia comporti anche l’eliminazione della disabilita’, oppure nel trattamento delle crisi di forte intensita’ in presenza di controindicazioni per il sumatriptan o per i derivati dell’ergot. Potenzialmente meno efficaci degli agonisti serotoninergici se utilizzati da soli, gli analgesici mostrano   efficacia confrontabile quando usati in combinazione con antiemetici. Esistono, poi, in commercio varie formulazioni in cui l’analgesico e’ associato a caffeina per migliorarne  assorbimento ed efficacia.

 Antiemetici

La metoclopramide ed il domperidone trovano indicazione da soli nelle crisi emicraniche con dolore lieve, ma associato a nausea e/o vomito.

Trattamento profilattico dell’emicrania

Il trattamento preventivo dell’emicrania riveste un notevole interesse in termini di aspettative per il medico e il paziente.  Il farmaco ideale dovrebbe essere quello che elimina gli attacchi di emicrania risolvendo pertanto i sintomi del paziente. I farmaci attualmente disponibili, fatte sporadiche eccezioni, non  sono efficaci più del 50% nel ridurre la frequenza degli attacchi e pertanto i  pazienti hanno la necessità di assumere anche i farmaci per l’attacco emicranico.

In base alle attuali linee-guida, le indicazioni al trattamento preventivo sono le seguenti: 1) due o più attacchi emicranici al mese, disabilitanti, che durano 3 o più giorni; 2) controindicazione o inefficacia del trattamento sintomatico, 3) uso di farmaci sintomatici superiore a 2 volte alla settimana;  oppure: 4) in casi particolari: emicrania emiplegica, attacchi di cefalea dove sia presumibile l’occorrenza di un deficit neurologico permanente. Queste norme diventano più rigide durante la gravidanza nel caso la cefalea diventi più intensa, e si accompagni a nausea e vomito.

E’ consigliabile che un  trattamento di profilassi a lungo termine venga preceduto da un periodo di  osservazione di tre mesi con solo trattamento sintomatico. I trattamenti preventivi vanno iniziati a basse dosi ed aumentati progressivamente finché non si raggiunga l’efficacia terapeutica, oppure fino alla dose massima per quel determinato farmaco. Va tenuto presente che spesso i pazienti  emicranici necessitano di un dosaggio dei farmaci preventivi più basso rispetto a quanto avviene per altre indicazioni dello stesso farmaco (es. amitriptilina).  E’ inoltre importante ricordare che, talvolta, in alcuni pazienti è necessario un aumento dei dosaggi fino alle massime dosi tollerate prima che il farmaco venga considerato inefficace.

Al fine di ottenere dalla terapia preventiva il massimo beneficio possibile è necessario che il paziente non faccia abuso di analgesici o di ergotaminici. Va inoltre tenuto in considerazione che gli estroprogestinici, la terapia sostitutiva ormonale o farmaci vasodilatatori come la nifedipina o la nitroglicerina possono interferire con la terapia preventiva.    

 L’emicrania può comunque, indipendentemente dal tipo di trattamento effettuato, attraversare periodi in cui si assiste ad un miglioramento spontaneo delle crisi; è pertanto consigliabile, nelle fasi in cui il trattamento produce un buon controllo degli episodi emicranici, tentare delle “vacanze terapeutiche” attraverso un programma di progressiva riduzione posologica. Inoltre, nei trattamenti prolungati e         ripetuti con lo stesso farmaco, si può avere una riduzione o perdita di efficacia che richiede il passaggio ad un’altra classe farmacologica. Per una corretta valutazione della risposta alla terapia profilattica si raccomanda di monitorizzare per almeno tre mesi su apposite carte diario le principali caratteristiche (frequenza, intensità, durata, aura, sintomi di accompagnamento) delle crisi superstiti e il               consumo di analgesici; molto utile è anche la semplice registrazione del numero dei giorni di cefalea.

Nelle pazienti in cui vi è un elevato rischio di gravidanza occorre consigliare l’attuazione di mezzi contraccettivi prima di iniziare il trattamento. Nel caso in cui si tratti di pazienti gravide o che comunque abbiano in programma una gravidanza, che necessitano di un trattamento preventivo è         doveroso informare le pazienti sui rischi potenziali   e scegliere fra i  farmaci con  i minori rischi per il feto.

Scopo fondamentale del trattamento è quello di prevenire o rimuovere la cefalea ed i sintomi associati all’emicrania e restituire al paziente la capacità di “funzionare” normalmente.  E’ consigliabile trattare il paziente per almeno tre mesi anche se è utile, ove possibile, rivedere il paziente che arriva per la prima volta all’attenzione del medico già dopo i primi due mesi di trattamento.  La terapia  va sospesa quando le crisi sono scomparse o ridotte a 1-2 per mese da almeno due mesi. Non sono disponibili dati sull’efficacia della terapia di profilassi a lungo termine.

Qualora,  dopo aver utilizzato vari farmaci in monoterapia (a dosi adeguate e per un periodo di tempo di almeno tre mesi), non si siano ottenuti risultati significativi (numero delle crisi ridotto di almeno il 50%) oppure, ab initio, in presenza di patologie concomitanti (depressione, ipertensione, ecc.), è                utile associare due trattamenti (vedi tab. 5). Il razionale per queste associazioni è, comunque, attualmente basato sulla sola esperienza clinica.

 L’efficacia dei beta-bloccanti è stata riscontrata incidentalmente nei pazienti che venivano trattati per      l’ipertensione e che avevano contemporaneamente l’emicrania. E’ stato dimostrato che il propranololo e il metoprololo sono efficaci nella prevenzione dell’emicrania. I beta-bloccanti selettivi come il nadololo, il timololo, l’atenololo sono anch’essi efficaci nella  profilassi emicranica, mentre non sono risultati efficaci  l’acebutololo, l’alprenololo, l’oxiprenololo e il pindololo. I beta bloccanti sono farmaci di prima scelta in presenza di ipertensione e /o tachicardia; sono da evitare in caso di depressione (anche solo anmnestica), asma, bradicardia, nei soggetti anziani e nei diabetici. Non sono indicati nei casi di emicrania con aura e se vi è uso cronico di ergot-derivati. Non vi sono controindicazioni all’associazione con flunarizina e cinnarizina. E’ consigliabile utilizzare dosi crescenti  prima di raggiungere la dose di mantenimento, per ridurre gli effetti indesiderati e migliorare la tolleranza; anche la sospensione va attuata gradualmente, per evitare fenomeni di rimbalzo.

Calcio-antagonisti. La flunarizina è stata introdotta nella profilassi emicranica come calcio-antagonista sulla base di una azione protettiva nei confronti dell’ipossia cerebrale. Se però si valutano quelli che sono gli effetti collaterali del farmaco, appare evidente che questo possiede effetti              antidopaminergici (rallentamento motorio), antiserotoninergici (sedazione, incremento ponderale) e antiadrenergici (depressione). Sono generalmente necessarie 4-5 settimane per il raggiungimento di livelli plasmatici stabili. I possibili effetti collaterali della flunarizina sono: sedazione, incremento ponderale, depressione, tremore, parkinsonismo. Il farmaco è controindicato in gravidanza, durante l’allattamento e in caso di tremore, obesità e depressione.

I calcio-antagonisti “puri” impiegati nella profilassi emicranica si sono rivelati parzialmente efficaci,  come ad esempio il verapamil che trova indicazione in presenza di depressione, ipertensione, tachicardia. E’ da evitare l’associazione con betabloccanti. La nifedipina e la   nimodipina sono risultati totalmente inefficaci. Anche la cinnarizina è risultata utile nella profilassi dell’emicrania.

Con riferimento agli ergot-derivati, la diidroergotamina viene ancora utilizzata come farmaco preventivo in alcuni paesi europei, ma esistono pochi studi controllati che ne dimostrino l’efficacia. Fra gli effetti collaterali  si segnalano, nausea, cefalea e sensazione di instabilità. Il farmaco è controindicato in caso di gravidanza, allattamento, cardiopatia ischemica, claudicatio intermittens e sindrome di Raynaud. L’uso protratto della diidroergotamina può portare ad un quadro di cefalea cronica quotidiana. Poiché l’emivita del farmaco è breve, è consigliabile l’uso di preparati a cessione programmata che mantengono livelli piu’ costanti nel sangue

I farmaci antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT2  utilizzati nella profilassi dell’emicrania sono il pizotifene e la metisergide. E’ da evitare negli obesi. Entrambi i farmaci sono efficaci ma frequentemente danno luogo ad effetti collaterali. La metisergide non va somministrata per più di sei mesi in quanto può dar luogo a fibrosi retroperitoneale. Il farmaco è pertanto da prendersi in considerazione nei casi resistenti agli altri trattamenti.

L’efficacia dell’aspirina e dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) è ampiamente riconosciuta  nell’attacco emicranico, vi sono evidenze in letteratrura che dimostrano una riduzione del 20% degli attacchi emicranici in chi fa uso di aspirina.

Il naprossene sodico è stato oggetto di studio in numerosi studi sulla profilassi emicranica. Il farmaco si è dimostrato di efficacia pari al pizotifene in particolare nella profilassi dell’emicrania mestruale.

 L’amitriptilina si è dimostrata efficace   nell’emicrania, in particolare se vi è associata una cefalea di tipo tensivo, depressione (in questo caso potrebbero essere indicati dosaggi più elevati), ansia e/o insonnia. Il farmaco può essere associato ai beta-bloccanti. Gli effetti collaterali più frequentemente incontrati sono: secchezza delle fauci, ipotensione arteriosa, ritenzione urinaria, sedazione e acatisia. Il farmaco è controindicato nel blocco atrioventricolare e nel glaucoma.   

Nei casi con emicrania associata a depressione potrebbero trovare impiego nella prevenzione gli inibitori del reuptake della serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram).

Studi recenti, infine, hanno indicato che il valproato di sodio possa avere un effetto nella profilassi emicranica. Il farmaco trova indicazione se l’emicrania si associa ad ansia, epilessia e disturbi dell’umore.

Trattamenti non farmacologici

Il biofeedback è una metodica che è stata perfezionata nel corso degli ultimi 20 anni e che si è dimostrata utile nel trattamento di alcune forme di cefalea come l’emicrania.

Questa tecnica combina la moderna tecnologia con antiche pratiche orientali e con acquisizioni della psicologia. In questa metodica si fa uso di dispositivi piuttosto complessi per monitorare accuratamente varie funzioni dell’organismo, come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la  temperatura, la tensione muscolare e l’attività elettrica cerebrale, funzioni di cui il soggetto non è normalmente cosciente.  Fornendo all’individuo informazioni sul livello di queste attività, il biofeedback consente di imparare a controllare una funzione dell’organismo in precedenza controllata in modo involontario, o alterata.

La tecnica si basa su un sistema di informazione a feedback, nel quale il soggetto ascolta un suono di frequenza proporzionale al livello di contrazione muscolare del distretto interessato, rilevato con elettromiografia (EMG). 

 Con questa tecnica di biofeedback associata a metodi di rilassamento, i pazienti con emicrania non solo imparano a ridurre l’attività elettromiografica del muscolo frontale o dei muscoli trapezi, ma mostrano anche una sensibile riduzione della frequenza della cefalea.

 L’utilizzo di una combinazione di biofeedback e training autogeno é risultato efficace nella profilassi dei pazienti emicranici, in quanto capace di ridurre la frequenza di attacchi attraverso il controllo dei disturbi d’ansia che, come è noto, sono fattori scatenanti/aggravanti l’attacco emicranico.

Poiché il 50% dei pazienti con problemi di cefalee soffre anche di algie cervicali di varia eziologia, trova spesso utilità l’impiego della TENS ( stimolazione elettrica nervosa transcutanea) che viene applicata mediante un apparecchio non più grande di un pacchetto di sigarette.

L’uso della fototerapia, ovvero l’esposizione del paziente a brevi sedute di “bagni di luce”, potrebbe essere indicato in quelle forme di emicrania con associata sintomatologia depressiva, disturbi del ritmo sonno-veglia e disturbi perimestruali.

Queste metodiche, così come i trattamenti farmacologici di profilassi,  possono indurre un miglioramento dell’emicrania ed allontanare il paziente da quei farmaci preventivi o sintomatici che possono causare effetti collaterali e tendenza all’abuso. Rimangono tuttavia da considerare con attenzione alcuni possibili errori nella conduzione del trattamento preventivo dell’emicrania)

 

Possibili errori nella terapia di profilassi emicranica

Diagnosi errata In alcuni pazienti la diagnosi può non essere corretta. La cefalea di tipo tensivo non risponde ai beta bloccanti o alla flunarizina. La profilassi emicranica non è efficace nella cefalea da abuso di analgesici.

 Farmaci dall’efficacia non provata.  Alcuni pazienti vengono trattati con farmaci inefficaci come ad es. clonidina, barbiturici o antiepilettici.

 Uso errato Errori nella selezione del farmaco di prima scelta. Occorre iniziare il trattamento con i beta bloccanti o la flunarizina e non, ad esempio, con la metisergide.

Dose eccessiva. Molti pazienti sospendono la terapia a  causa degli effetti collaterali che si manifestano all’inizio della terapia. La profilassi va iniziata con dosi molto basse. Alcuni pazienti possono avere effetti collaterali più marcati di altri che usano lo stesso farmaco con indicazioni differenti.

 Impostazione inadeguata del trattamento Talvolta il trattamento viene sospeso dal medico o dal paziente dopo solo 2-4 settimane. Il tempo minimo affinché la   profilassi emicranica diventi efficace è 3 mesi.

Uso continuato. In caso di efficacia i pazienti, talvolta, continuano il trattamento per anni. La profilassi emicranica deve essere interrotta dopo 9-12 mesi;  il paziente va poi rivalutato.        

Aspettative Il paziente si aspetta una “guarigione” dalla profilassi emicranica. La profilassi in realtà  riduce soltanto la frequenza e l’intensità degli attacchi.

Intolleranza I pazienti devono essere informati sui possibili effetti collaterali. Talvolta, tuttavia, gli effetti collaterali possono essere utilizzati per trattare una patologia concomitante: i beta-bloccanti, ad esempio, sono indicati se vi è ipertensione o ansia; la flunarizina se i pazienti sono anoressici o insonni; l’aspirina se il paziente presenta fattori di rischio tromboembolico.

The following two tabs change content below.

Dott. Fabio Antonaci

Ultimi post di Dott. Fabio Antonaci (vedi tutti)

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.