EMBOLIZZAZIONE dei fibromi uterini

L’ EMBOLIZZAZIONE DEI FIBROMI UTERINI
L’embolizzazione arteriosa, la  più brillante soluzione terapeutica della fine del secolo scorso nel rispetto della “self image” della donna, rappresenta l’alternativa alla chirurgia dei fibromi uterini sintomatici.Sviluppata in Francia dal prof. Jaques-Henry Ravinà, ginecologo, dal prof. Jean jacques Merland e dal dottor Jacques Clerissì, radiologi interventisti, l’embolizzazione è praticata a Parigi dal 1993, negli Stati Uniti d’America dal 1995, in Inghilterra, Israele, Canada dal 1997 e in Italia, a Genova e Brescia dal dottor Jacques Clerissi dal Maggio 1997 ( attualmente a Sesto San Giovanni- Milano, Clinica Multimedica).


Ad oggi, gli  interventi di embolizzazione del fibroma uterino realizzati in tutto il mondo contano gia un numero superiore a 150.000, la maggior parte eseguiti negli Stati Uniti. Inizialmente riservata esclusivamente a donne tra i 38 e i 48 anni non più desiderose di avere una gravidanza, fu successivamente estesa anche a donne giovani desiderose invece di  conservare la propria fertilità. Nella letteratura medica corrente, non sono pochi i casi riportati di donne con una gravidanza portata a termine dopo  trattamento di embolizzazione di fibroma uterino. E’ interessante sottolineare che a molte di queste donne era stata prospettata inizialmente come sola ed unica possibilità l’asportazione totale dell’utero.


IL FIBROMA UTERINO
Il  fibroma uterino e il tumore pelvico con maggiore incidenza; colpisce circa il 35% delle donne in età fertile, anche se soltanto nel 50% dei casi diventa sintomatico.
Tale patologia è ormonodipendente; la formazione del fibroma è legata agli elevati tassi d’estrogeni circolanti.
Infatti, dopo la menopausa, con la caduta degli estrogeni i fibromi tendono spontaneamente a regredire.Il corpo dell’utero è irrorato dalle arterie uterine che si dipartono in rami brevi; in presenza di fibromi, l’arteria uterina aumenta di calibro e la vascolarizzazione del fibroma è maggiore rispetto a quella del miometrio (parete dell’utero)  circostante. La vascolarizzazione dei fibromi si compone di una rete periferica e di una rete centripeta. La prima, la più importante, circonda il tumore ed è formata da piccoli vasi anastomizzati con le arterie uterine. Questa rete vascolare peritumorale è responsabile dei sanguinamenti durante la miomectomia. La seconda, più esile, è composta da diramazioni multiple, che si riducono distalmente fino a qualche arteriola di tipo terminale.

I sintomi dei fibromi  uterini sono variabili: menorragie ( mestruazioni  abbondanti) menometrorragie ( perdite emorragiche lontano dal ciclo), compressione dei visceri pelvici limitrofi, infertilità da causa meccanica. Le menometrorragie sono il sintomo più importante dei fibromi sottomucosi e intramurali, e sono più abbondanti nel periodo perimenopausale in virtù dell’iperestrogenismo relativo.
Ad oggi, non esiste un trattamento eziologico o preventivo per questa patologia. L’intervento terapeutico è richiesto esclusivamente per quei fibromi che provochino una sintomatologia importante. Ci sono attualmente tre diverse terapie per il trattamento del fibroma uterino:Terapia Medica, Intervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia) ed Embolizzazione.

I trattamenti ormonali  sono rappresentati dai progestinici e dagli analoghi del GnRh. I progestinici agiscono sulle menometrorragie attraverso l’atrofia dell’ endometrio. Sono efficaci solo durante la fase di trattamento, non diminuiscono il volume dei fibromi e talvolta hanno la tendenza ad aumentarlo. Gli analoghi del GnRh determinano una castrazione chimica con caduta del tasso degli estrogeni; l’amenorrea conseguente permette di correggere l’anemia. L’azione sulla vascolarizzazione uterina determina una riduzione del volume tumorale in media del 30%, ma altera sensibilmente i piani di clivaggio tra fibroma e miometrio adiacente, rendendo difficoltosa un’eventuale miomectomia. Il costo elevato, gli importanti effetti collaterali (vampate di calore, atrofia vaginale, ecc.), l’efficacia transitoria (effetto “rebound” alla sospensione del trattamento) rendono il loro impiego limitato alla fase preoperatoria o durante l’attesa della menopausa.

I trattamenti chirurgici
, indicati solo nei fibromi sintomatici, per i quali esiste un “rationale” (emorragie responsabili d’anemizzazione e aumento del volume uterino con sintomi da compressione), possono essere effettuati sia in prima istanza, in relazione alla sintomatologia emorragica e compressiva, sia dopo
fallimento della  terapia ormonale.

La tecnica chirurgica (laparoscopica, laparotomica, colpotomica, isteroscopica) dipende dalla localizzazione (sottosierosa, intramurale, sottomucosa), dal numero e dal volume dei fibromi. La chirurgia consente sia il trattamento radicale mediante asportazione dell’utero (isterectomia) sia il trattamento conservativo (miomectomia, che mantiene i cicli mestruali e la possibilità di gravidanza, anche se espone al rischio di recidive).
Ogni tecnica chirurgica racchiude rischi e complicanze  oltre ai ben noti, seppur molto rari, inconvenienti di  natura anestesiologica. La laparoscopia presenta il rischio di lesioni viscerali e vascolari; il tasso di complicanze nelle isterectomie e nelle miomectomie laparoscopiche si attesta  intorno al 2%. La via laparotomica può complicarsi per emorragie, lesioni urinarie ed eventi tromboembolici.
La via colpotomica può essere difficoltosa in relazione al  volume dell’utero, e complicarsi, ma raramente, per emorragie e lesioni dell’apparato urinario. In caso di miomectomia in qualche caso le possibilità di gravidanza possono essere compromesse da cicatrici uterine, anche multiple.
Sono infine da non sottovalutare  le non trascurabili conseguenze psicologiche e sessuali di un intervento non conservatore ( isterectomia).


L’EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA DEI FIBROMI UTERINI
L’embolizzazione delle arterie uterine è utilizzata da molti anni in ostetricia e ginecologia.
Già nei primi anni 80’ l’embolizzazione delle arterie ipogastriche rappresentava una valido e sicuro presidio terapeutico nel trattamento delle emorragie irrefrenabili del secondamento. Successivamente, l’embolizzazione temporanea delle arterie uterine venne utilizzata prima delle miomectomie complesse al fine di ridurre il sanguinamento perioperatorio e facilitare l’atto chirurgico. Attualmente la tecnica permette di trattare miomi singoli o multipli in maniera pressochè definitiva evitando alla paziente di sottoporsi, salvo rare  complicanze, all’ intervento chirurgico.

Criteri di inclusione: presenza di utero fibromatoso con uno o più  fibromi sintomatici, individuati sul piano clinico ed strumentale ( ecografia – Risonanza Magnetica)  che non siano peduncolati; persistente sintomatologia di tipo emorragico, compressivo o gravativo , nonostante un  trattamento medico ben condotto; assenza di un trattamento ormonale da almeno 3 mesi (causa di molti insuccessi riportati in letteratura); presenza di un rischio anestesiologico e operatorio elevato, controindicante la  chirurgia.

Criteri di esclusione: presenza di fibromi uterini non sintomatici; menometrorragie legate a patologie maligne; donne in trattamento ormonale con progestinici e/o analoghi del GnRh; donne incapaci di aderire ad uno stretto periodo di sorveglianza post embolizzazione (controlli periodici ogni 6 mesi per la durata complessiva di due anni) controindicazioni all’arteriografia (protesi arteriose, rischio ischemico); allergia documentata ai mezzi di contrasto; diatesi allergica; rifiuto della paziente.

Assistenza preoperatoria. Le pazienti  vengono inizialmente visitate dal ginecologo (per una valutazione clinica e strumentale tesa a escludere altre patologie ed in caso di  menometrorragie  a stimarne l’entità: emocromo, sideremia, ferritinemia, pap-test, ecografia pelvica); successivamente dall’anestesista (per una valutazione preoperatoria) e  dal radiologo interventista (per informare la paziente sulla tecnica). Alla paziente sarà sottoposta una nota informativa e le sarà chiesto di sottoscrivere un consenso informato.
Dopo la discussione del caso clinico e l’accordo collegiale, la paziente sarà ricoverata il giorno prima dell’
intervento per l’effettuazione degli  esami ematochimici (gruppo sanguigno, emocromo, tempo di Quick, PT, PTT, tempo di emorragia, CPK, ecc) e strumentali.  La paziente resterà a digiuno dalla mezzanotte per recarsi in sala radiologicala la mattina seguente.

Tecnica dell’intervento. L’intervento si svolge in sala angiografica d’ultima generazione con arco a C per radiologia interventistica. I materiali per l’embolizzazione sono quelli classici di un cateterismo arterioso;
in arterie uterine estremamente tortuose può essere tuttavia richiesto anche l’uso di un microcatetere, tipo Tracker. Per l’occlusione arteriosa vengono utilizzate microparticelle sferiche (polivinilformaldeide inerte) di dimensioni variabili ( 300-500, 500-700 e 700-900 micron). Dopo anestesia locale eseguita a livello inguinale o in certi casi epidurale ( fibromi voluminosi) viene incannulata l’arteria femorale prima e l’arteria ipogastrica  poi. Infine, il catetere viene avanzato selettivamente  all’interno dell’arteria  uterina in modo da  rimanere nel suo terzo medio-prossimale per evitare un vasospasmo arterioso che impedirebbe la progressione delle microparticelle da occlusione  fino ai vasi arteriosi più periferici del  fibroma. Quando si osserva la comparsa di ristagno arterioso all’interno del fibroma l’iniezione delle microparticelle può essere arrestata; il ristagno, è infatti indice di completa occlusione dei vasi arteriosi propri della lesione. E’ importante sottolineare che la procedura di embolizzazione deve essere tassativamente eseguita bilateralmente . E’ ormai ben noto che la chiusura di una sola  delle due arterie uterine, indipendentemente che si tratti della destra o della sinistra non è sufficiente per garantire la guarigione. Ciò è stato ulteriormente validato dal fatto che in presenza di una ipervascolarizzazione unilaterale del tumore ( per mancanza congenita o iatrogena di un’arteria uterina), la percentuale di fallimento della procedura per il ripristino dal lato  controlaterale della vascolarizzazione del tumore  è elevato (in questi casi sono le arterie ovariche che sembrerebbero ripristinare progressivamente l’apporto di sangue al fibroma). Dopo essersi assicurati della riuscita della devascolarizzazione, il catetere viene sfilato ed una medicazione compressiva applicata sulla puntura  d’ingresso all’inguine. La paziente è poi ricondotta  in reparto. L’intervento ha una durata complessiva di circa 20-45 minuti.

Assistenza postoperatoria. Dopo l’embolizzazione, la comparsa di dolore pelvico dipende dal volume dei fibromi. Il dolore può essere immediato e durare 12-18 ore, seguito in qualche caso da lievi crampi addominali di probabile origine ischemica. Questo richiede un trattamento analgesico appropriato: dai morfino-simili per via venosa, infusi a mezzo di pompa autogestita ( cioè controllata direttamente dalla paziente), agli antinfiammatori non steroidei per una settimana, dagli antispastici agli antinausea. Nei casi di grossi fibromi è utile l’anestesia epidurale.Quando i fibromi raggiungono un diametro di 10- 12 cm é
possibile osservare una sintomatologia ritardata in 3°-5° giornata, caratterizzata da dolore pelvico-addominale associato a reazione peritoneale, nausea e febbre. Tale sintomatologia può persistere per  qualche giorno ed assomiglia a una complicanza spontanea dei fibromi: la necrosi asettica. Generalmente, per i fibromi di diametro inferiore agli 8 cm la dimissione avviene il giorno successivo all’intervento.
La paziente sarà controllata entro 2 mesi dal suo ginecologo. L’efficacia del trattamento è valutata con: anamnesi ed esame obiettivo, tesi a verificare l’evoluzione della sintomatologia emorragica e compressiva; emocromo, per monitorare l’anemia, e CPK per verificare la correlazione tra caduta dei tassi di CPK e riduzione volumetrica del fibroma; eco-color-doppler o RM  per valutare la riduzione del
volume del fibroma e la scomparsa della rete vascolare peritumorale. La paziente sarà rivista dal ginecologo con gli stessi esami a 6 mesi, a 12 mesi e poi annualmente.
L’efficacia sulle menometrorragie è immediata, mentre per apprezzare una  riduzione volumetrica del fibroma uterino bisogna attendere 4-6 mesi: il processo inizia non prima di 4 settimane e prosegue per 8-12 mesi soprattutto per i grossi fibromi.

Risultati
Ad oggi, il numero delle pazienti trattate nel mondo con embolizzazione è in costante aumento. La sintomatologia correlata al fibroma ( incontinenza urinaria, menorragia, senso gravativo addomino-
pelvico ) scompare nel 73-98% delle pazienti trattate con embolizzazione. Ad 1 anno dal trattamento le dimensioni complessive dell’utero si riducono mediamente di almeno il 50%. In alcuni casi è
possibile osservare la completa e definitiva regressione della massa tumorale. E’ tuttavia importante sottolineare che in circa il 10% dei casi potrebbe verificarsi una risposta parziale al trattamento, una
ricrescita dei fibromi trattati o la crescita di nuovi fibromi.  Il tasso di complicanze maggiori  dopo embolizzazione è basso, essendo compreso tra l’1 e il 2%.  L’amenorrea temporanea o permanente è  riportata essere il 5% e il 2% rispettivamente ed è  evento maggiormente presente in donne di età superiore ai 45 anni mentre appare essere estremamente rara in donne sotto i 35 anni

Conclusioni
Secondo le numerose evidenze  presenti in letteratura medica è possibile affermare che: -l’embolizzazione arteriosa con microparticelle rappresenta una reale ed efficace alternativa alla chirurgia invasiva.
· rispetto alla terapia ormonale, l’embolizzazione evita protocolli lunghi, con effetti collaterali spesso importanti;
· secondo diversi studi, questa tecnica potrebbe eliminare l’80%  delle isterectomie e il 65% degli interventi conservatori per fibromi uterini.
· le conseguenze psicologiche e sessuali sono nulle e le gravidanze possibili; attualmente, le indicazioni all’embolizzazione sono rivolte anche verso  donne  giovani con desiderio di prole. Tuttavia, in queste pazienti è assolutamente neccessario che la dose di radiazioni alle ovaie sia estremamente contenuta e ciò è generalmente correlato con l’esperienza di cateterismo dell’operatore. E consigliabile prima di sottoporsi ad un intervento di embolizzazione di fibroma uterino accertarsi che al termine della procedura l’operatore fornisca l’esatta dose di radiazione assorbite dalla paziente alla quale dovrebbe sempre essere applicato un dosimetro per raggi X al momento del suo arrivo in sala angiografica.

Fibromi di recente insorgenza  sembrerebbero rispondere particolarmente bene all’intervento di embolizzazione ( in queste pazienti può verificarsi anche la completa e definitiva regressione del fibroma). I risultati per i casi di fibromi multipli e/o recidivanti sono buoni e l’embolizzazione ha la specificità di poter trattare nello stesso tempo tutti i fibromi, anche quelli molto piccoli  o in via di formazione.

-La procedura è molto bene accetta alle  pazienti. Specificatamente, uno studio statunitense effettuato su circa  2000 donne precedentemente sottoposte a embolizzazione ha  indicato  una percentuale di soddisfazione addirittura superiore al 90%.

 

A cura del dott. Jacques Clerissi
Medico Chirurgo
Specialista in Radiologia
Responsabile della Radiologia Interventistica

ICCP – Pavia – Gruppo San Donato

e del dott. Cesare Massa Saluzzo
Medico Chirurgo
Specialista in Radiologia

 

 

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  2 comments for “EMBOLIZZAZIONE dei fibromi uterini

  1. Avatar
    Antonella
    23 Luglio 2013 at 10:14

    Salve, in quale ospedale in Italia poter fare l’embolizzazione delle arterie uterine?
    Sono di Lecce
    Grazie

  2. Avatar
    FLORENTA CONSTANTINESCU
    17 Ottobre 2013 at 18:39

    Ho 47 ani e due fibromi uterini, uno di 7 cm, e uno di 8 cm. Voglio fare l”intervento di embolizzazione e chiedo l”aiuto per sapere che posso fare e quanto costa. Dio vi benedica.

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