Cardiopatia ischemica e donna: l’infarto miocardico

Segni dell'ischemia cardiaca e dell'infarto miocardico.

In figura un ventricolo dilatato come conseguenza di eventi ischemici

In Italia ogni anno le malattie cardiovascolari sono causa di decesso per 120mila donne è chiaro quindi che non può essere ritenuto un problema solo maschile. Il rischio cardiovascolare nel sesso femminile è così sottostimato che, paradossalmente, forse il più importante fattore di rischio coronarico nelle donne è l’illusione di essere immuni dalla cardiopatia ischemica. Prima della menopausa, l’infarto è un evento raro, mentre l’incidenza maschile è di 8/100.000 casi annui quella femminile è di 4/100.000. In generale, l’infarto giovanile ha una prevalenza del 6-7% sugli infarti totali, ma comporta  importanti costi sociali, colpendo l’individuo in piena attività produttiva.

Nella giovane

In giovane età e più frequente che l’occlusione coronarica non sia dovuta alla classica fissurazione  di placca complicata da trombosi, quanto piuttosto a un’erosione superficiale e talvolta a una dissecazione della coronaria (una sorta di “strappo della parete arteriosa). Questo evento, devastante per l’arteria ma di cui non si sa molto, è tipico per non dire esclusivo delle giovani donne, anche gravide, e sembra risentire di influenze ormonali.

Ciò spiega anche perché l’insorgenza di un infarto in una donna ancora in età fertile abbia una prognosi assai più sfavorevole del medesimo evento in un coetaneo di sesso maschile. Il miocardio della donna, sprovvisto di quel “condizionamento ischemico cronico” tanto importante nel sesso maschile, è impreparato all’insulto ischemico acuto e spesso risponde ad esso con l’insufficienza ventricolare sinistra. Nella donna sono inoltre molto più frequenti l’angina precoce post-infartuale e complicazioni letali come la rottura di cuore.

Da segnalare un nuova entità clinica chiamata cardiomiopatia di Takotsubo, peculiare delle donne in età giovane, tale cardiomiopatia simula l’infarto miocardico acuto (anteriore). La Takotsubo è stata identificata per la prima volta in giovani donne giapponesi che avevano subito forti stress emozionali; l’indagine coronarografica mostra assenza di lesioni stenosanti, mentre la ventricolografia mostra un ingrandimento del ventricolo sinistro simile ad un antico vaso giapponese (da qui il nome). L’evoluzione risulta nella maggior parte dei casi favorevole e senza reliquati.

 

 

Nella donna in menopausa

L’aterosclerosi si manifesta in modo diverso nell’uomo e nella donna. Nella donna, la formazione di placche aterosclerotiche, inizia dopo la menopausa perché il sesso femminile è protetto, durante la vita fertile dal cosiddetto “ombrello estrogenico” creato dagli ormoni sessuali.

Nella donna la formazione delle placche ateromatose non ha inizio – salvo eccezioni – prima della menopausa, che in Italia insorge in media intorno ai 50 anni. Considerando che la placca impiega dai 15 ai 25 anni per creare nell’arteria un restringimento emodinamicamente significativo, questo spiega perché nel sesso maschile le sindromi coronariche acute insorgano, sempre in media, a partire dai 50 anni, mentre nelle donne questo avvenga circa 20 anni dopo, cioè intorno ai 70 anni.

 

Il quadro ormonale, in particolare la sua componente estrogenica, influenza l’evoluzione della malattia aterosclerotica modulando i fattori di rischio coronarici. In altri termini, la presenza degli estrogeni nel corso della vita fertile favorisce un profilo lipidico sfavorevole alla formazione della placca ateromatosa. Il calo estrogenico che fa seguito alla menopausa produce invece un aumento del colesterolo totale e LDL (colesterolo “cattivo”), cui si associano una riduzione della frazione HDL (colesterolo “buono”) e una ridotta sensibilità all’insulina, che a sua volta condiziona un maggior rischio di sviluppare diabete mellito. Il quadro ormonale post-menopausale si associa inoltre a un aumento significativo della pressione arteriosa e del peso corporeo. Rispetto all’età fertile, il pannicolo adiposo si ridistribuisce secondo un modello androide, con aumento del rapporto vita/fianchi, aumentando la resistenza insulinica e quindi favorendo l’insorgenza di eventi cardiaci.

 

 

I fattori di rischio

 

L’ipertensione arteriosa sistemica

Nella donna esiste una forte associazione tra ipertensione arteriosa e morte precoce, e una ancora più forte (molto più che nell’uomo) con la cardiopatia ischemica. L’ipertensione e l’età sono fattori di rischio indipendenti più importanti per cardiopatia ischemica nella donna.

 

Il fumo

Il fumo è la prima causa di morte prevenibile per le donne. Secondo Willett et al., più di metà degli infarti miocardici si associa all’uso di tabacco; l’eccesso di rischio, 2-4 volte maggiore, è simile nei due sessi, ma la relazione causa-effetto è anche dose-dipendente, per cui anche i “piccoli fumatori” (1-4 sigarette die), più comuni fra le donne, corrono comunque un rischio doppio di sviluppare cardiopatia ischemica rispetto alle non fumatrici.

 

La dislipidemia

Alcuni studi dimostrano che il rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL e la Lpa (proteina trasportatrice di “grassi”) sono, nel loro insieme, il più potente fattore di rischio coronarico dopo l’età e l’ipertensione arteriosa sistemica.

 

Il Diabete

Il diabete aumenta il rischio di morte coronarica (rispetto ai non diabetici) molto più nelle donne (3-7 volte) che negli uomini (2-3 volte). La penalizzazione della donna è dovuta all’effetto della malattia sui lipidi plasmatici e sulla pressione arteriosa: il diabete esalta l’azione degli altri fattori di rischio e, interagendo sul legame degli estrogeni, altera la loro azione protettiva e può annullare gli effetti benefici della terapia ormonale sostitutiva della menopausa. Il diabete produce infatti alti livelli di trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL, spostando il profilo lipoproteico verso particelle più piccole, dense e aterogene che facilitano la formazione della placca. Il diabete aumenta infine i livelli di fibrinogeno e riduce la fibrinolisi, accrescendo il rischio di trombotico.

 

 

Alcune riflessioni

 

Le donne quando colpite da infarto miocardico acuto, in genere, giungono all’ospedale con sintomi diversi dagli uomini, più facilmente con nausea, vomito, dolore al collo o alla schiena, dispnea (difficoltà a respirare) e meno frequentemente con dolore toracico.

In generale, se colpite da infarto miocardico, si recano in media più tardi all’Ospedale, vanificando molta parte dell’efficacia delle “terapie riperfusive” quali Angioplastica Coronarica Percutanea e/o Trombolisi Sistemica.

Sarebbe necessario quindi instaurare campagne di sensibilizzazione (prevenzione primaria) volte sia alla riduzione/controllo dei fattori di rischio che al più precoce riconoscimento dei sintomi “spia”.

 

Quando si sono già verificati eventi, fornire la documentazione informativa in uscita dall’ospedale è importante per i pazienti, perché li educa sulla loro condizione e sul modo di partecipare attivamente al programma di cura nella fase post-dimissione (prevenzione secondaria). Le istruzioni devono comprendere informazioni:

 

–         sulla propria patologia cardiaca;

–         sull’assunzione di farmaci;

–         sugli obiettivi da raggiungere rispetto al controllo dei livelli ematici di colesterolo;

–         sull’interruzione dell’eventuale fumo;

–         sulla correzione dell’alimentazione;

–         sulla necessità di esercizio fisico regolare;

–         istruzioni per i controlli da programmare con il proprio Medico di base.

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Dr Massimiliano Serenelli

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