Il VARICOCELE

Ben pochi argomenti in medicina risultano ancora tanto controversi e discussi come il varicocele ed il suo significato nella patologia umana. Ma, innanzitutto, che cos’è il varicocele? Si tratta di fatto di una dilatazione varicosa delle vene reflue del testicolo (plesso pampiniforme, fino al coinvolgimento delle vene spermatiche interne), che trova la sua massima età di incidenza tra i 15 e 25 anni. Interessa circa il 10-20% della popolazione generale maschile e nell’85% dei casi è ubicato a sinistra, risultando a destra o bilaterale in una minoranza delle situazioni.

Ma perché tanto interesse per una varice? Indubbiamente la peculiarità della sede di per sé stessa pone in risalto la patologia, in particolare se il varicocele è di grado elevato (ricordiamo che, clinicamente, in base alle dimensioni e alla evidenziabilità, il varicocele è classificato da primo a terzo grado). Seppure spesso asintomatico, può causare una sintomatologia clinica variabile da un senso di pesantezza fino ad un vero e proprio dolore gravativo nella regione scrotale corrispondente E’ però indubbiamente il potenziale rapporto con l’infertilità che gli ha conferito un posto di rilievo nella patologia dell’apparato genitale maschile, rapporto che tuttora lo pone all’attenzione della valutazione andrologica medica.

Oltre il 95% delle condizioni di varicocele sono legate ad una situazione idiopatica (le cosiddette forme primarie). Le vene reflue dal testicolo, per ragioni embriologiche, drenano nella vena renale a sinistra e nella cava a destra; la statura eretta, acquisita evolutivamente dall’uomo, fa sì che la colonna di sangue refluo dal testicolo gravi sulle vene spermatiche, le quali sono provviste di sistemi valvolari di contenimento. E’ possibile che fattori costituzionali, analogamente a quanto si verifica per le vene degli arti inferiori, condizionino una debolezza della parete venosa, con progressivo sfiancamento della stessa; ciò porta ad una conseguente incontinenza valvolare, condizionante la comparsa di un reflusso retrogrado ematico che è caratteristica saliente del varicocele. L’anatomia (angolo di entrata della vena spermatica di sinistra nella vena renale; eventuale compressione della vena spermatica di sinistra da parte dell’arteria mesenterica) rende ragione del fatto che questa forma di varicocele interessa prevalentemente il lato sinistro. Va segnalato, tuttavia, che eventuali processi espansivi retroperitoneali o pelvici comprimenti le strutture venose possono causare un ostacolo al deflusso venoso e la comparsa di varicocele (in particolare la comparsa di varicocele in età adulta o in sede destra deve suggerire l’esclusione di eventuali patologie compressive estrinseche – varicocele secondario).

La sintomatologia è fortemente condizionata dal grado del varicocele e dalla sua etiologia. E’ vero che la maggior parte dei varicoceli sono asintomatici e vengono incidentalmente riscontrati nel corso di iter diagnostici andrologici per infertilità o altro. Il disturbo più frequentemente lamentato dai pazienti portatori di varicocele è un senso di pesantezza fino ad un vero e proprio dolore gravativo nella regione scrotale corrispondente. E’ peraltro da segnalare che nei rari casi di varicocele secondario a processi espansivi retroperitoneali o pelvici, la sintomatologia dolorosa in queste sedi può essere importante.

La diagnosi di varicocele è clinica e strumentale (eco-doppler dei funicoli spermatici). Clinicamente è possibile evidenziare in posizione eretta la dilatazione venosa del plesso pampiniforme, sia in condizioni basali che dopo manovra di provocazione (la cosiddetta manovra di Valsalva). La conferma è comunque ecografica, in particolare tramite l’eco-color doppler scrotale che documenta il reflusso venoso, criterio essenziale per la diagnosi di varicocele.

Il ruolo del varicocele nell’infertilità maschile è sicuramente l’argomento più controverso. Molteplici argomentazioni possono essere addotte a favore e contro il suo coinvolgimento nella compromissione della qualità del liquido seminale. Cito ad esempio il fatto che il varicocele può essere presente in soggetti con normali caratteristiche seminali (normospermici), seppure la sua prevalenza sia maggiore nei soggetti con caratteristiche seminali alterate (dati da uno studio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità – WHO – del 1992). Altri numerosi studi hanno documentato un effetto negativo della presenza del varicocele sulla motilità e sulla morfologia degli spermatozoi; i meccanismi patogenetici coinvolti possono essere l’effetto termico per l’aumentata temperatura scrotale, l’incrementata pressione legata all’ostacolato deflusso ematico, l’eccesso di radicali liberi. La questione focale è, però, se la correzione del varicocele nei maschi con alterati parametri seminali comporti il miglioramento delle caratteristiche del seme stesso e l’aumento della probabilità di concepimento, valutata tramite il cosiddetto "pregancy rate". Riguardo a quest’ultimo punto cruciale, va rilevato che esistono attualmente soltanto sette studi randomizzati e controllati sugli effetti della correzione del varicocele nei confronti della pregnancy rate; di questi, soltanto uno evidenzia un miglioramento statisticamente significativo del concepimento spontaneo dopo correzione del varicocele. Per quanto riguarda l’effetto della correzione del varicocele sui parametri seminali, gli studi controllati (che effettuano cioè un confronto con una popolazione "di controllo"

in cui il varicocele non viene corretto) giungono a conclusioni contradditorie, nel senso che alcuni studi forniscono dati dimostranti un miglioramento della qualità del seme ed altri non evidenziano modificazioni significative. L’eventuale miglioramento dei parametri seminali di per sé stesso potrebbe essere utile anche ai fini dell’ottimizzazione del seme maschile per le coppie che decidono di ricorrere alle tecniche di riproduzione assistita, nel senso che la migliore qualità del seme potrebbe aumentare la probabilità di successo delle stesse o ridurre il grado di complessità di intervento (es. un’inseminazione intrauterina piuttosto che una FIVET, ecc). Infine i dati controllati disponibili attualmente concordano sul fatto che è fortemente improbabile che una azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato) o una severa oligospermia o criptozoospermia siano causate dal varicocele.

In questi termini, la questione sembrerebbe quasi essere posta da Shakespeare. In realtà la risposta dipende molto dal tipo di paziente e dall’obiettivo che ci prefigge (sarebbe meglio dire aspettativa che si crea) dalla correzione stessa del varicocele. Alcune questioni fondamentali nell’esperienza personale: è un soggetto giovane (tra 18-20 anni) o adulto (> 30-35anni)? E’ sintomatico o no? Lo scopo della correzione del varicocele è la prevenzione di eventuali alterazioni seminali nel tempo oppure il miglioramento delle potenzialità di concepimento? In questo ultimo caso, quanti anni ha la partner, da quanto tempo stanno cercando figli e quali sono gli orientamenti della coppia a proposito di un eventuale ricorso alle tecniche di riproduzione assistita? In concreto, è certamente ben diverso il caso di un giovane di 18 anni con un varicocele sintomatico (es. dolore gravativo) ed alterazioni seminali, rispetto al caso di un uomo di 40 anni asintomatico, con una modesta astenospermia, che cerca figli da qualche anno con una partner di 38 anni.

Le situazioni devono essere quindi valutate singolarmente, in funzione delle specificità proposte dal caso clinico. Esiste comunque un largo consenso al trattamento del varicocele nelle seguenti condizioni: i) adulti e adolescenti con varicocele sintomatico (dolore); ii) adolescenti con riduzione del volume testicolare sinistro > 2-3 ml rispetto al controlaterale (prevenzione); iii) adolescenti avanzati con varicocele di 3° grado e progressivo deterioramento dei parametri seminali in follow-up di 1-2 anni; iv) maschi partners di coppia infertile da meno di tre anni, con anomalia della qualità seminale inspiegata, con età dei partners < 30 anni (in quest’ultimo caso attenzione al fatto che eventuali accessi alle tecniche di riproduzione assistita andrebbero programmati entro un anno e dopo sei mesi dalla correzione del varicocele.

Va infine ricordato al paziente che i) non è verosimile attendersi un miglioramento seminale dalla correzione del varicocele in caso di azoospermia o oligospermia severa; ii) che sono possibili

recidive del varicocele stesso; iii) che la correzione del varicocele, comunque sia fatta, è sempre comunque una manovra invasiva e come tale con possibili complicanze.

La correzione può avvenire i) chirurgicamente, tramite legatura della vene spermatiche secondo varie tecniche; ii) tramite scleroembolizzazione percutanea, senza quindi accesso chirurgico. La scelta della modalità dipenderà molto dall’esperienza individuale dell’operatore al quale il paziente si rivolge e con il quale dovrà confrontarsi.

Il Dr. G. Balercia, responsabile del settore di Andrologia Medica e del Laboratorio di Andrologia e Genetica dell’Infertilità Maschile presso la Clinica di Endocrinologia dell’Az. Ospedali Riuniti di Ancona – Università Politecnica delle Marche è a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti in merito all’argomento trattato. Gli eventuali quesiti potranno essere proposti al seguente indirizzo e.mail: g.balercia@ao-umbertoprimo.marche.it