I TUMORI DEL TESTICOLO

A cura del Dott. Paolo Signoretti. Chirurgo Pediatra, Ospedale "S. Croce", Fano (PS).

Che ne sai del testicolo?

I testicoli, chiamati anche gonadi, sono le ghiandole sessuali del 
maschio. Sono localizzati alla base del pene e situati in una tasca 
chiamata scroto. La formazione dello sperma richiede una temperatura 
più bassa di quella corporea: ecco il motivo della lro localizzazione 
extracoporea.
Sono le cellule germinale, situate nei tuboli seminiferi, a produrre 
il seme. Di qui si sposta nell'epididimo dove staziona e si matura e 
l'intero processo dura circa 60 giorni. Se c'è rapporto sessuale lo 
sperma è spinto nei condotti deferenti dove si mescola con le 
secrezioni prodotte dalla prostata e dalle vescicole seminali per 
formare quello che viene comunamente chiamato liquido seminale.
Le cellule del Leydig (dal nome dello scienziato che le studiò) sono 
distribuite nel tessuto testicolare e sono la maggior fonte di 
produzione di testosterone.
Il testosterone, ormone sessuale maschile, è essenziale per lo 
sviluppo degli organi riproduttivi e delle altre caratteristiche 
maschili come la distribuzione dei peli, il timbro della voce, una 
maggiore larghezza delle spalle rispetto al bacino. La mancanza di 
una quantità adeguata di questo ormone compromette la vita: riduzione 
dell'interesse ed attività sessuale, astenia, depressione etc.

Quando si parla di cancro del testicolo in genere ci si riferisce ai 
tumori che hanno origine dalle cellule germinali.
E' possibile che possano partire anche dalle cellule di Leydig o del 
Sertoli, ma questi tumori non sono frequenti e di solito non hanno 
carattere di malignità.






Incidenza ed Cause

Le neoplasie del testicolo sono rare e rappresentano circa 1'1% delle 
neoplasie maligne, ed il 3-10% delle neoplasie dell'apparato 
urogenitale maschile.
L'incidenza nella popolazione maschile è di circa tre casi ogni anno 
per 100.000 persone; se si considera però il gruppo di età tra i 20 e 
40 anni, l'incidenza sale a più di 6 casi.
I tumori del testicolo rappresentano tra i 15 e 35 anni la forma più 
comiune di cancro e la quarta causa di morte per tumore in ordine di 
frequenza dopo le leucemie, i linfomi e i tumori cerebrali.
I tumori testicolari nei bambini hanno una incidenza di 0,5-2,0 per 
100.000 abitanti, rappresentando soltanto dal 2 al 5% di tutti i 
tumori del testicolo.

Recentemente la prognosi di questi tumori è migliorata in modo 
sensibile tanto che oggi le neoplasie del testicolo sono 
probabilmente i tumori meglio curabili nell'adulto, soprattutto se la 
diagnosi è precoce.

Nel 1970 il 90% dei pazienti con cancro testicolare moriva. Dagli 
anni 90, grazie alla introduzione di nuovi chemioterapici -in 
particolare il cisplatino- la situazione si è praticamente invertita: 
praticamente oggi almeno il 90% di uomini con cancro diffuso possono 
essere curati. Tanto che oggi il tumore del testicolo rappresenta uno 
dei più brillanti successi della scienza medica.


Nonostante la causa dei tumori testicolari sia a tutt'oggi 
sconosciuta - come del resto di tante altre neoplasie, alcuni fattori 
di rischio sembrano avere più rilevanza. In primo luogo, l'età: si 
individuano 3 picchi di maggiore frequenza. Il primo in età 
infantile, il secondo tra 15 e 35 anni ed il terzo oltre i 50 anni. 
Non vi è una predilezione di lato; tumori bilaterali hanno una 
incidenza attorno al 2%.
L'atrofia testicolare (cioé un testicolo di vomule estremammente 
ridotto) ed il criptorchidismo (cioè un testicolo che alla nascita 
non sia ancora disceso nella sua sede normale) sono situazioni 
favorevoli l'insorgenza di un tumore testicolare, tanto che alcuni 
Autori ritengono che debba essere presa in considerazione la 
orchiectomia (asportazione del testicolo) nei casi di ritenzione 
testicolare nei soggetti con età postpuberale. Il rischio di 
sviluppare un tumore nel testicolo criptorchide è di 10-20 volte 
superiore al normale, ma in assoluto è del 1-2%: inoltre, i testicoli 
ritenuti in addome hanno una probabilità di cancerizzare 4 volte 
superiore di quelli ritenuti nel canale inguinale, e nel 15-20% dei 
casi, cancerizza il testicolo controlaterale.

Poiché l'aspetto istologico é essenziale ai fini terapeutici, la 
World Health Organization (Organizzazione Mondaliale della Sanità) ha 
formalizzato una classificazione che tiene conto delle differenti 
cellule del testicolo e della loro funzione, dividendo i tumori 
testicolari in base alle cellule d'origine, dalle quali si ritiene 
che si sviluppino: tumori germinali quelli che originano da cellule 
germinali primitive o differenziate; tumori non germinali quelli che 
originano dalle cellule di Sertoli, dalle cellule interstiziali o dal 
tessuto testicolare di sostegno. Sia i tumori germinali che i tumori 
non germinali che si sviluppano in età pediatrica o adolescenziale 
differiscono dai tumori testicolari degli adulti per il fatto che i 
germinali sono meno maligni e i non germinali più comuni.

Diagnosi
Dal punto di vista clinico il paziente con una neoplasia testicolare 
va all'osservazione del medico per uno dei seguenti motivi: graduale 
aumento di volume del testicolo talora con senso di pesantezza, 
riscontro accidentale di un nodulo, raramente con un sintomo acuto 
quale il dolore o la infiammazione locale simulante 
un'orchiepididimite o una torsione del testicolo; a volte per 
comparsa di ginecomastia (aumento di volume della ghiandola mammaria) 
o do sintomi dovuti a metastasi.
Il dolore è presente nel 20% dei casi.

Ogni tumefazione del testicolo che nel giro di pochi giorni non 
regredisce con le cure mediche deve essere considerata sospetta.
Un appello a chi legge:
non si abbia timore di parlare di irregolarità testicolari (dolore, 
tumefazione) ai vostri genitori o al vostro medico.
Il falso pudore può costare caro!

I tumori del testicolo nei bambini vengono spesso scoperti 
occasionalmente dai genitori o dal pediatra come una massa scrotale 
indolente. In circa un terzo dei casi viene posta una diagnosi 
inizialmente errata .
E' necessario sottolineare che le neoplasie del testicolo nel bambino 
si presentano di solito come tumefazione, non dolorosa, presente da 
uno o più mesi, di volume assai variabile, spesso dura e "pesante", 
raramente aderente alla cute dello scroto. Può presentare talora una 
transilluminazione ingannevole in quanto la trasparenza può essere 
confusa con un teratoma cistico o un tumore del seno endodermico o 
altre masse solide qualora coesista idrocele (5-10% dei casi) talora 
lievemente ematico. I bambini più grandicelli a volte lamentano una 
sensazione di pesantezza e di stiramento nello scroto. La tumefazione 
testicolare può, nel 15-35% dei casi, produrre un dolore irradiato 
all'inguine, spesso secondario ad emorragie intratumorali.
Una visita accurata effettuata dal medico deve essere effettuata con 
attenzione onde accertare la possibilità di una diffusione 
linfonodale della malattia a distanza; in particolare alle stazioni 
linfonodali inguinali, sovraclaveari e retroperitoneali. Una massa 
inguinale o della parte bassa dell'addome in presenza di una sola 
gonade nello scroto, o di un sacco scrotale vuoto, dovrebbe porre il 
sospetto di un tumore sviluppatosi in un testicolo non disceso o 
ectopico.

Nel 3% circa dei casi la malattia esordisce con metastasi, senza che 
venga segnalata una massa scrotale.

La presenza di interessamento dei linfonodi retroperitoneali può 
essere sospettata se il paziente lamenta dolori lombari; nei casi con 
neoplasia in fase avanzata la palpazione profonda dell'addome 
consente di apprezzare la presenza di una o più masse in sede iliaca 
e/o paravertebrale. Possono talora coesistere segni di ostruzione 
delle vie urinarie in presenza di voluminose adenopatie comprimenti 
le vie urinarie. In fase iniziale é rara la presenza di adenopatia in 
sede sovraclaveare e ancora più rara l'evidenza clinica di metastasi 
pleuro-polmonari. Ginecomastia e pigmentazione del capezzolo possono 
coesistere in presenza di tumore a partenza dalle cellule di Sertoli. 
Alcuni androblastomi possono invece produrre segni di precoce 
virilizzazione, anchese la maggior parte delle cellule tumorali è 
inattiva dal punto di vista ormonale in quanto non produttrici di 
ormoni. Segni di virilizzazione sono anche prodotti nell'età 
prepuberale da tumori delle cellule di Leydig: il pene e la prostata 
aumentano di volume, compaiono peli al pube ed alle ascelle, la voce 
si abbassa di tono, l'altezza del bambino aumenta e vi é sviluppo 
muscolare sproporzionato all'età. In questo caso, la presenza di una 
massa intrascrotale é un importante fattore diagnostico differenziale 
con la sindrome andro-genitale.

La più semplice e la più affidabile indagine diagnostica é 
l'ecografia con sonde ad alta frequenza (10-13 MHz).

Qualora, dinanzi a una tumefazione testicolare, il medico non possa 
escludere con certezza la possibilità di una neoplasia, il paziente 
deve essere inviato al chirurgo, a cui spetta il compito di 
completare l'accertamento clinico con una valutazione diretta del 
testicolo mediante incisione chirurgica inguinale.
Se persiste un dubbio diagnostico, é tassativo eseguire un esame 
istologico estemporaneo al criocongelatore su una biopsia a cuneo 
allo scopo di accertare se si tratti di neoplasia.
A fine diagnostico deve essere evitata una biopsia chirurgica 
transcrotale in quanto con tale metodica si ha discreta incidenza di 
recidive locali e di metastasi a distanza.
Fondamentale per un corretto atteggiamento terapeutico é il processo 
di stadiazione che deve essere quanto mai accurato ed attendibile. E' 
indispensabile una attenta valutazione dell'estensione anatomica del 
tumore, e, soprattutto, un meticoloso esame dei linfonodi asportati 
in corso di una eventuale linfoadenectomia. Dovranno essere infatti 
definiti: il numero dei linfonodi interessati da metastasi, la sede, 
le dimensioni e l'eventuale infiltrazione della capsula.
La stadiazione, pre o post operatoria, può essere clinica con esami 
strumentali alcuni obbligatori, altri facoltativi oppure 
anatomo-patologica con l'esame istologico delle sedi linfonodali di 
drenaggio in sede retroperitoneale.
La stadiazione clinica prevede lo studio dei marcatori tumorali (AFP, 
HCG, LDH) e la ricerca delle metastasi regionali e/o a distanza.
L'iter diagnostico prevede una radiografia del torace in due 
proiezioni, una ecografia dello scroto e prelievo ematico per il 
dosaggio sierico degli ormomi steroidei specie in presenza di 
femminilizzazione o virilizzazione precoce, e dei marcatori tumorali 
(AFP, HCG, ecc); che risultano elevati, prima dell'orchiectomia 
nell'80-90% dei tumori non seminomatosi, dosaggi che dovranno essere 
ripetuti nel post-chirurgia nel follow-up della malattia.
Lo studio dei linfonodi retroperitoneali viene eseguito dopo 
l'orchiectomia con tomografia computerizzata (TC) o risonanza 
magnetica (RM). Entrambe queste indagini sono gravate da circa un 20% 
di falsi negativi o falsi positivi, in quanto il limite di 
risoluzione é attorno a 1-1,5 cm.


Localmente la neoplasia testicolare può invadere progressivamente la 
tunica albuginea, la rete testis, l'epididimo, il funicolo spermatico 
e la parete dello scroto. La metastatizzazione ai linfonodi regionali 
é frequente, interessando inizialmente quelli situati tra l'aorta e 
l'ilo renale, per i tumori del testicolo sinistro, e anteriormente 
fra cava e aorta per i tumori del testicolo destro. I linfonodi 
secondariamente interessati sono quelli para-aortici bilaterali, 
quelli mediastinici e sopraclaveari per via ascendente, quelli 
pelvici e inguinali per via reflua. Le metastasi inguinali si 
manifestano solo nei tumori che invadono l'albuginea o in quelli 
ritenuti nel canale inguinale. La diffusione ematogena dei tumori del 
testicolo può avvenire attraverso le vene spermatiche, la vena renale 
dal lato sinistro e la vena cava inferiore dal lato destro. I polmoni 
rappresentano la sede piu frequente di metastatizzazione 
extralinfonodale. Nei casi più avanzati coesiste versamento pleurico 
emorragico, invasione del fegato, metastasi osse di tipo litico, 
metastasi cerebrali e cutanee (molto rare, ma possibili), metastasi 
peritoneali in caso di tumore insorto in testicolo ritenutoin addome 
se l'albuginea viene superata. Le complicazioni più frequenti sono di 
tipo compressivo e ostruttivo (vie urinarie, cava inferiore, spazio 
epidurale), cerebrali e insufficienza respiratoria.

STRATEGIE TERAPEUTICHE
La terapia dei tumori del testicolo é tipicamente multidisciplinare e 
deve prevedere una stretta collaborazione tra il medico 
endocrinologo, chirurgo, oncologo e radioterapista.Il primo approccio 
terapeutico é, in genere, chirurgico e prevede per tutti i tumori del 
testicolo la orchiectomia radicale (asportazione del testicolo con il 
funicolo -arteria e vene spermatiche, deferente-). Una volta 
precisata la diagnosi istologica ed eseguito lo staging clinico, la 
terapia successiva si differenzierà a seconda del tipo istologico e 
dello stadio di appartenenza.
Poiché la neoplasia è abbastanza rara è INDISPENSABILE rivolgersi a 
Centri Medici di riferimento nazionali che hanno la sufficiente 
esperienza per una corretta gestione del caso

CHIRURGIA:

L'orchiectomia radicale é il trattamento di tutte le forme 
neoplastiche primitive e deve essere sempre eseguito mediante 
incisione inguinale, lussazione del testicolo con la vaginale, i vasi 
testicolari e il deferente vengono clampati separatamente a livello 
dell'anello interno.
L'intervento condotto in modo non corretto espone ad alto rischio di 
recidiva nello scroto e nei linfonodi inguinali. Questa evenienza può 
verificarsi in pazienti in cui il drenaggio linfatico é alterato da 
un pregresso intervento (orchidopessia, ernioplastica). Ciò impone 
una estensione dell'intervento che, a seconda dei dei casi, può anche 
prevedere un'emiscrotectomia e/o una linfoadenectomia inguinale 
omolaterale.
La linfoadenectomia retroperitoneale, in genere mediante incisione 
addominale xifopubica, deve essere eseguita solo dopo orchiectomia e 
a conoscenza esatta del tipo istologico della neoplasia.
L'intervento chirurgico in questi casi ha un doppio significato: di 
stadiazione patologica e di trattamento curativo. La possibilità di 
guarigione mediante chirurgia estensiva é infatti molto elevata 
(stadio I: 90%, Stadio IIA: 70-75%). Nei casi classificati come 
stadio IIB e IIC l'intervento chirurgico deve essere rimandato al 
momento in cui la neoplasia é ben regredita dopo più cicli di 
polichemioterapia. A volte l'impossibilità a eseguire l'intervento si 
rivela evidente solo al momento dell'esplorazione chirurgica 
dell'addome.
L'asportazione linfonodale lungo i grossi vasi (arterie e vene 
iliache, aorta e vena cava) può essere eseguita in blocco o, più 
facilmente ed altrettanto correttamente, per catene linfonodali. Se 
l'esame linfografico é negativo (No) la linfoadenectomia 
retroperitoneale é monolaterale. Nei casi con evidenza radiologica e 
intraoperatoria di piccole (< 2 cm) metastasi esclusivamente 
monolaterali é consigliabile effettuare anche la dissezione 
linfonodale controlaterale, cercando di risparmiare le fibre 
postgangliari del simpatico lombare, per evitare la perdita 
dell'eiaculazione in pazienti giovani con elevatissima probabilità di 
guarigione. E' solitamente inutile estendere la dissezione 
retroperitoneale al di sopra dei vasi renali. Nei casi con pT4 
(grosse dimensioni del tumore) e nei casi in cui la neoplasia é 
insorta su in testicolo ritenuto é d'obbligo l'asportazione dei 
linfonodi dell'arteria iliaca esterna e otturatori omolaterale. La 
linfectomia inguinale viene eseguita solo in presenza di un fondato 
sospetto clinico e/o radiologico di metastasi in questa sede. La 
linfoadenectomia può essere considerata completa quando é 
macroscopicamente radicale e il controllo linfografico mostra che 
tutti i linfonodi francamente patologici o sospetti sono stati 
asportati.
Dopo un intervento di linfoadenectomia retroperitoneale ben eseguito, 
il rischio di ricidive di tumore avviene solo in organi distanti, in 
particolare i polmoni. Tale rischio é di circa il 10% nei casi con 
linfonodi istologicamente negativi e del 25-35% in quelli con piccoli 
(<2 cm) linfonodi positivi. Negli ultimi anni alcuni Autori hanno 
proposto di escludere l'intervento di linfoadenectomia retroperitoneale 
nei pazienti allo stadio I, evitando così le possibili complicazioni 
della dissezione linfonodale; attuando una "vigile attesa" cioè un 
attento monitoraggio clinico e strumentale della malattia, che in 
realtà é di difficile attuazione in quanto mantiene in eccessiva 
tensione medici e pazienti.
I tumori del tessuto di sostegno testicolare sono solitamente 
benigni, ma possono dare metastasi nel 10% dei casi. Poiché non 
esistono sicuri criteri istologici di malignità e queste neoplasie 
sono poco responsive alla chemioterapia, la linfadenectomia 
retroperitoneale é indicata in tutti i casi con stadiazione clinica 
positiva o dubbia per metastasi linfonodali.

RADIOTERAPIA

Il trattamento radiante delle neoplasie del testicolo, esclusi i 
pazienti affetti da seminoma puro, trova utile applicazione a scopo 
palliativo soprattutto in presenza di compressioni (es. mediastinica, 
epidurale, a livello dell'ilo epatico o dell'ilo renale) o di 
sindromi dolorose (es. metastasi osse) o di metastasi cerebrali. Il 
suo uso a scopo precauzionale, quale alternativa alla 
linfoadenectomia retroperitoneale al I° stadio, é oggi abbandonato.

CHEMIOTERAPIA

Negli anni 80-90 I'introduzione nella pratica clinica di nuovi 
farmaci e nuove schemi terapeutici ha nettamente migliorato la 
possibilità di controllare l'evoluzione clinica di tutti i tumori del 
testicolo in fase avanzata. I farmaci singoli più efficaci nei tumori 
del testicolo e, in particolare nei non-seminomi, sono: la 
vinblastina, la bleomicina, il cisplatino, l'etoposide (VP-16), 
l'actinomicina D, la ciclofosfamide, l'ifosfamide, l'eutramicina.
Il trattamento farmacologico di scelta oggi é costituito per tutti i 
tumori germinali del testicolo dalla polichemioterapia. Attualmente 
lo schema PEB (cisplatino, etoposide, bleomicina) é ritenuto il 
trattamento farmacologico di prima scelta per quasi tutti i tumori 
del testicolo (seminomi e non seminomi) che necessitano di 
chemioterapia perché la malattia é in fase avanzata (oltre lo stadio 
IIB). Il trattamento é oggi consigliato per 4 cicli rispettando il 
più possibile la massima intensità di dose; tale schema é in grado di 
produrre remissioni complete nel 60-70% dei pazienti con 
non-seminoma. La PEB viene utilizzata con successo anche in presenza 
di coriocarcinoma puro (tutti gli stadi, una volta eseguita 
l'orchiectomia radicale). In oltre i due terzi dei casi che ottengono 
la regressione completa, lo stato di remissione tende ad essere 
duraturo. Dal momento che la maggior parte delle ricadute avviene 
durante i primi dodici mesi, é lecito affermare che se la remissione 
completa persiste dopo il secondo anno dal termine del trattamento la 
possibilità di ottenere una vera guarigione é in realtà molto elevata.
Se non si ottiene una risposta completa entro il terzo ciclo, le 
possibilità di guarigione con la stessa terapia sono nulle. Non é 
invece necessaria una terapia di mantenimento, nei casi rivalutati 
accuratamente, agli effetti di prolungare la remissione completa 
iniziale. Tuttavia é bene ricordare che se l'intervento chirurgico 
post-chemioterapia mostra presenza di malattia residua é opportuno 
prendere in considerazione la somministrazione di altri due cicli di 
chemioterapia.

Controlli regolari sono, poi, indispensabili per tutti coloro che 
sono stati curati per tale tipo di tumore. Un paziente che ha avuto 
un cancro del testicolo deve essere accuratamente seguito per diversi 
anni per essere sicuro che il cancro sia definitivamente scomparso. 
Se dovesse ritornare, l'accorgersene rapidamente è estremamente 
importante per mettere in atto le cure e contenere rapidamente il 
tumore

Prospettive

Molti scienziati e Centri Medici stanno studiando le problematiche 
relative a questo tipo di tumore. In particolare si vogliono meglio 
capire le cause, la prevenzione, la diagnosi e la cura.
I ricercatori stano in particolare cercando delle sostanze elaborate 
dal tumore (i cosiddetti markers) che potrebbero essere presenti nel 
sangue e/o nelle urine di persone in una fase del tutto iniziale 
della malattia. Se questi markers effetttivamente si trovassero, 
sarebbe possibile diagnosticare la malattia prima che compaia 
qualsiasi sintomo.
Inoltre si stanno ricercando metodi di trattamento più efficaci e più 
tollerati dal paziente.