IL TAGLIO CESAREO.
Descrizione dell'intervento, tecnica, storia, indicazioni, rischi, anestesia.

A cura del Dott. Filiberto Di Prospero, Dirigente Medico presso il Dipartimento Materno Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche (MC) 62012. Direttore SaluteDonna.it

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UN'ESPERIENZA FREQUENTE Probabilmente il Taglio Cesareo (Cesarean Section o C-Section degli anglosassoni) costituisce una degli interventi più diffusi al mondo e molte donne lo hanno sperimentato talvolta in situazioni drammatiche, spesso comunque nell'angoscia che può caratterizzare una gravidanza problematica con rischi per la mamma, per il feto o per entrambi.
La sua incidenza è andata progressivamente aumentato parallelamente allo svilupparsi di una moderna medicina materno-fetale e neonatale, all'applicazione di tecniche di semeiotica fetale come l'ecografia e la cardiotocografia; sulla sua crescita inoltre hanno inciso sicuramente anche l'aumentare dell'età materna, le tecniche di medicina della riproduzione ma anche probabilmente fattori economici e sociali e tra questi non ultimo l'incremento del contenzioso medico-legale.
Anche se da più parti viene criticata la sua elevata incidenza è innegabile il grande contributo alla sicurezza della gravidanza e del parto.

BREVE DESCRIZIONE. Attraverso una incisione addominale sovrapubica molto estetica (tipica è quella secondo Pfannenstiel) e dell'utero nella sua zona meno vascolarizzata (segmento uterino inferiore) consente l'estrazione del feto, della placenta e delle membrane.
La sua durata oscilla mediamente tra i 25 ed i 45 minuti dipendendo anche certamente dalle difficoltà tecniche che ciascuna paziente presenta (es. presenza di aderenze, pregressi interventi, anomalie dell'utero e dell'inserzione placentare, morbilità a carico degli annessi etc.).
Al Taglio Cesareo collaborano normalmente almeno due chirurghi (primo e secondo operatore), un anestesista, un tecnico anestesista, uno strumentista, un'ostetrica, un pediatra neonatologo, un'infermiera.
I costi, lo potete immaginare, sono alti ma sempre comunque imparagonabili ai danni che una sua  mancata effettuazione può arrecare al feto e/o alla madre.

D'URGENZA, ELETTIVO, ITERATIVO. INDICAZIONI. Un Taglio Cesareo può essere necessario per condizioni urgenti che riguardano la madre, il feto o entrambi ma spesso viene programmato al di fuori del travaglio; in questo caso si parla di Taglio Cesareo Elettivo. Quando il cesareo viene ripetuto dopo un precedente analogo intervento si parla di Taglio Cesareo Iterativo o Ripetuto.
Un Cesareo può essere programmato quando si conoscono anticipatamente condizioni materne o fetali che renderebbero il parto impossibile o comunque pericoloso come ad esempio: anomalie della posizione del feto, gravidanze plurime (non tutte), anomalie dell'inserzione placentare (placenta previa), malformazioni uterine congenite o acquisite, macrosomia fetale (feto il cui peso stimato supera i 4100 gr.) o sproporzione tra dimensioni del feto e bacino osseo materno, anomalie del bacino materno, gravi malattie materne (anche riguardanti la sfera psichica), quando è importante interrompere la gravidanza e le condizioni ostetriche non sono favorevoli per una induzione del travaglio o quando si vuole evitare un ulteriore stress al feto o alla madre, oppure quando è preferibile che il neonato non entri in contatto con le secrezioni vaginali (Herpes Genitale). 
Il Taglio Cesareo Urgente frequentemente viene effettuato in travaglio per anomalie della dilatazione del collo uterino, della meccanica del parto (difficoltà nella discesa della testa del bambino) oppure per il sopraggiungere di un distress o una sofferenza fetale (il feto non sopporta più lo stress del parto). Indicazioni urgenti si hanno comunque anche al di fuori del travaglio e sono particolarmente drammatiche e mettono frequentemente in serio pericolo di vita sia il feto che la madre; tra queste annoveriamo il distacco di placenta (mette in pericolo la vita della madre e del bambino), il sanguinamento di una placenta previa, il prolasso di funicolo, una improvvisa grave sofferenza fetale, la crisi eclamptica che sopraggiunge a complicare una gestosi.

Stampa del 1666 raffigurante un Taglio Cesareo su donna vivente.

UN INTERVENTO ANTICHISSIMO. Molti storici attribuisco il termine Taglio Cesareo alla nascita di Giulio Cesare che secondo la leggenda sarebbe nato in questo modo ma è anche vero che una antichissima legge romana emanata tra il 715 ed il 672 AC sotto l'imperatore Numa Pompilio e denominata lex caesarea prescriveva l'estrazione addominale del feto in tutte le donne gravide che morivano a fine gravidanza.
Il primo cesareo documentato su donna vivente ma che morì dopo alcuni giorni risale al 1610; è solo nel 1794, in Virginia che la prima donna sopravvive all'intervento. Nel 1865 la mortalità materna in Gran Bretagna era pari all'  85% degli interventi.
La mancanza di antibiotici, la mancata comprensione della necessità di suturare (chiudere) la ferita uterina, la tecnica stessa di incisione che per molto tempo avvenne longitudinalmente sulla parte più vascolarizzata dell'utero, la mancanza di una idonea anestesia  determinarono ancora per molto tempo una mortalità materna e fetale elevatissima.

BENEFICI MA ANCHE RISCHI. PENSARCI PRIMA. Indubbiamente Il Taglio Cesareo ha cambiato la storia dell'ostetricia contribuendo in modo rilevante ad abbassare drasticamente la mortalità e le malattie materne (morbilità) conseguenti al parto. Allo stesso tempo estremamente importanti sono stati i suoi benefici sul fronte fetale-neonatale.
E' un intervento che è stato continuamente aggiornato nella tecnica e che attualmente è da considerarsi di grande sicurezza ma certamente non scevro da rischi particolarmente per la madre: rischi anestetici, infettivi, emorragici, di lesioni degli ureteri e della vescica, complicazioni cardio-polmonari e tromboemboliche comunque molto contenute.
Non trattandosi di una evenienza rara ritengo sempre molto importante che ogni donna gravida venga informata già in occasione dei corsi di preparazione al parto sulle indicazioni e sulle modalità operative di un Taglio Cesareo. Questo farà affrontare l'intervento come maggiore consapevolezza e con meno paura.

IL PARTO SPONTANEO E' GRATIFICANTE MA IL CESAREO PUO' ESSERE DOLCE. Il parto spontaneo è un' esperienza bella e senz'altro molto gratificante per la donna ma quando purtroppo non è possibile possiamo rendere il nostro intervento medico meno traumatico possibile sotto ogni punto di vista.
Il cesareo è vissuto in modo molto diverso dalle pazienti: alcune lo vedono come una liberazione, altre come una salvezza, altre ancora come un fallimento; è comunque una intromissione necessaria, spesso mandatoria che interrompe un evento non più fisiologico, un evento naturale che sta per tradire le aspettative della madre e dei suoi familiari.
Parlare di dolcezza di un intervento chirurgico che si inserisce in momenti spesso drammatici e dalle valenze psicologiche così complesse forse è esagerato ma certamente possiamo fare molto in questa direzione ad esempio facilitando il contatto della donna con i parenti ed il neonato (bonding già in sala operatoria); riducendo la durata dell'intervento, il traumatismo dei tessuti  ed il discomfort post-operatorio;  informando adeguatamente e rassicurando la paziente; facilitando l'alimentazione e mobilizzazione entro le prime 24 ore e la dimissione entro 72 ore.

TECNICHE ANESTESIOLOGICHE L'anestesia nel Taglio Cesareo deve garantire una perfetta analgesia materna senza interferire con le condizioni fetali. La tecnica più usata è quella di tipo periferico "epidurale" che blocca le sensazioni dolorose nella metà inferiore del corpo; la paziente può in questo modo seguire ogni momento dell'intervento, vedere il neonato appena nato, parlargli, toccarlo.
Quando condizioni di estrema urgenza o controindicazioni non la consentono viene effettuata l'anestesia generale.

L'ALLATTAMENTO, LA SESSUALITA' ,  LA MIA VITA DOPO IL CESAREO. Sessualità ed allattamento non subiscono normalmente alcuna modificazione dopo taglio cesareo. La ripresa delle vostre attività quotidiane sarà molto rapida. Nel nostro centro dopo una prima medicazione entro 72 ore consigliamo un successivo controllo dopo circa 7 giorni e quindi a distanza di circa un mese dalla dimissione. La vostra vita sarà perfettamente normale.

CESAREO UNA VOLTA, VUOL DIRE SEMPRE CESAREO? L'argomento è delicato ed oggetto di controversia. Partorire dopo un precedente Taglio Cesareo è possibile tranne nei casi dove l'intervento è stato determinato da malformazioni pelviche o uterine, gravi patologie croniche materne. Si tratta di una scelta che incrementa sensibilmente i rischi sia materni che fetali e che per questo motivo dovrebbe essere ampiamente discussa prima del momento del parto.
La rottura d'utero è l'evento più temibile nel corso di un travaglio e parto in donna già cesarizzata: la vecchia cicatrice uterina può rompersi e determinare una abbondante, gravissima emorragia. Tale evenienza purtroppo non è prevedibile e comporta seri rischi per la vita della madre (shock) e del feto (asfissia e sofferenza acuta); deve essere riconosciuta e trattata con estrema rapidità.
Comprendete quindi che un parto spontaneo dopo precedente Cesareo potrà essere affrontato solo in centri dove è possibile una sorveglianza strettissima e dove c'è la disponibilità immediata di una equipe chirurgica e neonatologica, la presenza di una Rianimazione e di un Centro Trasfusionale.
Non tutti gli Ospedali possono fornire un tale livello di sicurezza e non tutti gli ostetrici sono disponibili a condividere un incremento del rischio.

RIDURRE I TAGLI CESAREI, MISSIONE POSSIBILE. In questi ultimi anni molte critiche sono state fatte riguardo l'elevato numero dei tagli cesarei. Una forte incidenza, molto variegata da regione a regione italiana, sulla quale hanno inciso l'età materna, gravidanze ottenute dopo pregressa sterilità, pregressi cesarei, flussi migratori verso il nostro paese, contenzioso medico-legale, carenze strutturali ed organizzative di molti ospedali.
Alla base di queste critiche vi sono motivi economici (il cesareo costa) ma anche il desiderio di mettere un freno a quello che potrebbe per assurdo diventare un "nuovo modo di partorire".
Ancora oggi gran parte delle accuse agli ostetrici riguardano un omesso o ritardato cesareo  con richieste di risarcimento stratosferiche, tali da aver indotto molte assicurazioni a disdire i contratti con i medici e non accettarne di nuovi; medici essi stessi spesso vittime di carenze strutturali delle quali però raramente altri rispondono. Molti cesarei sono determinati probabilmente da una eccessiva prudenza particolarmente giustificata quando la struttura (in termini di tempo, organizzazione, assistenza neonatale) non garantisce adeguati livelli di sicurezza di fronte una improvvisa emergenza.
Il problema comprenderete non è semplice; un aiuto potrebbe venire da:
- attuazione di linee guida nazionali per la gestione della gravidanza e del parto fisiologici e patologici; linee guida redatte in modo preciso e dettagliato, quindi assolutamente non equivoche o accomodanti, con un periodo definito di validità, sottoscritte dalle Associazioni Mediche, da quelle di tutela dei cittadini, dalle Regioni e dal Ministero della Salute;
- individuazione dei requisiti minimi strutturali ed organizzativi dei luoghi dedicati alla gravidanza ed alla nascita e redazione di protocolli regionali vincolanti per l'assistenza neonatale;
- miglioramento dell'assistenza ostetrica e neonatologica accorpando le risorse disponibili e quindi chiudendo piccoli ospedali dove non è presente un guardia medica ostetrica, un reparto di neonatologia, un Centro Trasfusionale, una Rianimazione;
- creando un arbitrato a livello regionale per la gestione delle controversie.
Aggiornamento professionale, chiarezza nelle linee guida, sicurezza assistenziale, tutela medico-legale ed assicurativa sono punti strategici importanti.

RINGRAZIAMENTI
Desidero ringraziare per la collaborazione alla realizzazione delle immagini di questo articolo la Dott.ssa Di Santo (Ginecologa),  il Dott. Giorgetti (Anestesista), le Ostetriche e le Strumentiste della Sala Operatoria dell'Ospedale di Civitanova Marche.