PROBLEMI UROLOGICI IN MENOPAUSA

A cura del Dott. Enrico Caraceni, Specialista in Urologia,

Direttore Responsabile Unità Operativa di Urologia, Ospedale di Civitanova 

 

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NOTA IMPORTANTE. Questo articolo ha uno scopo esclusivamente informativo. Ogni sforzo è stato condotto per renderlo chiaro, aggiornato, facilmente comprensibile da un pubblico molto vasto; tuttavia non possiamo escludere eventuali omissioni ed errori come anche possibili difficoltà interpretative da parte dei lettori.  La Medicina è una scienza in costante evoluzione ed ogni paziente è unico nella sua condizione clinica; ribadiamo quindi che è solo il vostro Medico Curante che può illustrare la particolarità e quindi la prognosi della vostra condizione e che a lui solo spetta ogni conclusione diagnostica e terapeutica. Non rispondiamo in alcun modo di un uso improprio e non autorizzato delle informazioni fornite. Ultimo aggiornamento: 16.9.2006 .

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INTRODUZIONE. 

 

La menopausa comporta una serie di adattamenti a carico dei principali organi ed apparati dell’organismo femminile.

I suoi effetti sono soprattutto evidenti a carico dell’apparato genitale, della pelle e delle ghiandole mammarie; nondimeno ne sono coinvolti anche l’apparato locomotore (ossa e muscoli), l’apparato cardiocircolatorio (cuore, arterie e vene), il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) e la bassa via escretrice urinaria (vescica ed uretra). In altre parole, l’atrofia genitale, la secchezza vaginale, la riduzione di peli pubici, la riduzione del volume e del tono delle mammelle, l’aumento e la comparsa di nuove rughe, l’aumento di peso, la facile affaticabilità, sono soltanto alcune delle manifestazioni della menopausa, quelle più conosciute. 

Ben più temibili anche se meno evidenti ma sempre legate in larga misura alla menopausa sono le conseguenze dell’arteriosclerosi sul cuore (rischio aumentato di infarto) e sul sistema nervoso centrale (rischio aumentato di incidenti cerebrovascolari), le modificazioni delle ossa che divengono povere di calcio ed espongono più facilmente a fratture anche gravi, le modificazioni del sistema nervoso centrale che espongono alle alterazioni dell’umore ed alla demenza, nonché le alterazioni della vescica e dell’uretra che sono specificamente oggetto di questa trattazione.

Sebbene la relazione causa – effetto tra la definitiva e permanente caduta dei livelli ormonali e le alterazioni di alcuni apparati siano ormai ben documentate, ad esempio per l’apparato tegumentario (pelle e mammelle) o quello cardiocircolatorio, meno ben conosciuti sono gli effetti a carico di altri distretti come l’apparato urinario, dove è più difficile distinguere tra le conseguenze della menopausa e quelle dell’invecchiamento o di altri agenti etiologici che possono entrare in giuoco e determinare il loro effetto .

 In altre parole anche se sappiamo che alcune alterazioni della bassa via escretrice urinaria (vescica ed uretra) sono correlate con la menopausa, vale a dire che si manifestano quasi esclusivamente solo dopo che tale evento si sia reso evidente, non siamo ancora riusciti a provare scientificamente che tali manifestazioni riconoscano come unica causa la carenza estrogenica anche se dobbiamo riconoscere che frequentemente la terapia con estrogeni contribuisce in modo anche determinante alla risoluzione del quadro clinico.

D’altra parte il notevole aumento della vita media che è divenuto evidente in questo ultimo mezzo secolo espone le donne, che una volta morivano pochi anni dopo la comparsa della menopausa, ad una deprivazione estrogenica notevolmente più lunga. Vale a dire che la carenza di estrogeni può attualmente persistere anche per molti anni (sicuramente diverse decine nella maggioranza delle donne) rendendo i suoi effetti notevolmente più gravi e manifesti.

Dal punto di vista dell’urologo sono particolarmente rilevanti gli effetti sulla vescica e uretra che, sia per ragioni anatomiche che fisiologiche ed embriologiche di seguito esposte, non possono essere considerati disgiuntamente da almeno una parte delle alterazioni dell’apparato genitale femminile e dell’ultimo tratto dell’intestino. 

In particolare, Vulva, Vagina ed Ano-retto costituiscono insieme quella regione del corpo della donna che in termine tecnico viene tutta insieme denominata Piano Perineale o Perineo che, come vedremo, rappresenta una singola unità dal punto di vista sia anatomico che funzionale.

Nel periodo postmenopausale la donna manifesta con frequenza notevolmente maggiore rispetto al periodo fertile, Cistite Recidivante, Disfunzione Sessuale Femminile, Caruncola Uretrale, Prolasso Genitale ed Incontinenza Urinaria. Come già detto non tutti questi disturbi sono dovuti esclusivamente alla carenza di Ormoni Estrogeni legata alla menopausa.

Passeremo in disamina ciascun disturbo fornendo prima qualche breve cenno di Anatomia e Fisiopatologia del Piano Perineale di cui vescica ed uretra sono parte integrante.   

 

 

CENNI DI ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA DEL PIANO PERINEALE FEMMINILE, VESCICA ED URETRA.

 

 

L’Apparato Urinario è costituito dai Reni la cui funzione è di produrre l’urina e da una serie di condotti che servono per portare all’esterno l’urina da loro prodotta denominati Via Escretrice Urinaria.

Quest’ultima viene generalmente suddivisa in due parti, denominate Superiore ed Inferiore, con funzioni differenziate:

La prima, costituita dai calici renali, dalla pelvi renale e dagli ureteri ha una semplice funzione di trasporto dell’urina prodotta dai reni; la via escretrice superiore è generalmente doppia poiché due sono i reni e confluisce sempre nella via escretrice inferiore.

Quest’ultima è invece generalmente unica ed è costituita dalla Vescica e dall’Uretra, separabili dal punto di vista anatomico, anche se in continuità tra loro, ma costituenti dal punto di vista della funzione una singola unità denominata Complesso Vescico Uretrale con la funzione di immagazzinare l’urina prodotta ed espellerla, non continuamente, ma solo dopo che ne sia stato prodotto un certo volume.

 In altre parole la vescica serve da “serbatoio” in cui l’urina viene accumulata prima di essere eliminata. Se così non fosse perderemmo urina continuamente, con la stessa velocità con la quale viene prodotta dai reni vale a dire 1-4 millilitri il minuto. 

La vescica è un organo cavo costituita da un muscolo denominato “Detrusore” rivestito al suo interno da una mucosa, simile a quella della bocca. Quando è vuota al suo interno tutte le pareti collabiscono senza lasciare nessuno spazio e la cavità in essa contenuta diviene una cavità virtuale. Man mano che gli ureteri convogliano l’urina prodotta dai reni il Detrusore si distende rilassandosi e la cavità al suo interno diviene reale riempiendosi di urina fino ad un volume di circa 200 – 500 centimetri cubi senza alcun aumento di pressione. 

Quando decidiamo di urinare?

 Solo ed esclusivamente quando ci troviamo in condizioni di poter assolvere a questa funzione, vale a dire in luoghi e tempi appropriati: lo stimolo minzionale ha avvertito il nostro cervello che la vescica è piena ed è necessario vuotarla. Ci siamo isolati in un ambiente idoneo (in genere il bagno) e ci siamo preparati per urinare; a questo punto e solo allora il nostro cervello fa partire l’ordine che fa contrarre il muscolo detrusore e solo allora l’urina viene convogliata all’esterno attraverso l’uretra con una contrazione attiva.

 Tutto questo succede sia nei soggetti di sesso maschile che femminile, unica differenza sta nel fatto che il muscolo detrusore della donna è notevolmente più sottile e che la minzione avviene con pressioni endovescicali sensibilmente inferiori.

Il canale che convoglia all’esterno l’urina si chiama Uretra ed è notevolmente diverso nei due sessi.

Nella donna è un tubicino della lunghezza di 4-6 centimetri che si origina dalla parte più bassa della vescica detta “collo vescicale” e si porta in basso, davanti all parete vaginale anteriore e, attraversando i muscoli del piano perineale, si porta fino al suo orificio esterno, denominato meato uretrale, situato tra le piccole labbra della vulva 1-2 centimetri dietro al clitoride e un centimetro davanti all’introito vaginale.

L’uretra femminile è un organo molto importane nella dinamica della minzione e della continenza urinaria: è infatti circondata da una serie di muscoli in parte volontari ed in parte involontari  che tutti insieme costituiscono il Meccanismo Sfinterico.

 La contrazione di questi muscoli mantiene chiusa l’uretra ed impedisce all’urina di “cadere” all’esterno per gravità. In altre parole l’Apparato Sfinterico con le sue due componenti prossimale e distale garantisce da un lato la continenza urinaria quando è contratto e dall’altro consente, con il proprio rilasciamento, l’attivazione del riflesso minzionale.

 Nella donna la minzione viene iniziata proprio grazie al rilasciamento di questi muscoli essendo la contrazione del detrusore attivata per via riflessa dopo questo evento.

Riassumendo, dal punto di vista fisiologico affinché l’urina possa essere immagazzinata all’interno della vescica è necessario che nell’uretra esista un regime pressorio più elevato rispetto a quello endovescicale altrimenti la continenza urinaria non si potrebbe verificare. I regimi pressori invece si invertono quando l’uretra si apre come normalmente avviene durante la minzione o, patologicamente, quando si verifica l’incontinenza urinaria (la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra).

 Da ciò si evince la fondamentale rilevanza del Meccanismo Sfinterico che circonda è vero l’uretra ma è talmente intimamente connesso con essa da risultarne difficilmente separabile anche dal punto di vista anatomico oltre che da quello funzionale.

Nel Meccanismo Sfinterico non tutti i muscoli hanno la stessa funzione; ve ne sono alcuni (Collo Vescicale e Rabdosfintere detti meccanismo sfinterico intrinseco) che hanno una contrazione tonica pressoché continua rilasciandosi solo durante la minzione ed altri come i muscoli del Piano Perineale che contribuiscono al Meccanismo Sfinterico soprattutto in modo “Fasico” aumentando bruscamente la pressione all’interno dell’uretra in particolari situazioni bilanciando l’aumento della pressione addominale come durante i colpi di tosse, gli starnuti, gli sforzi fisici in generale.

Il Piano Perineale è costituito da diversi muscoli il più importante dei quali prende il nome di Elevatore dell’Ano. Essi formano una specie di amaca che chiude in basso il Bacino, la struttura ossea che contiene tutti visceri addominali ed è attraversato da tutti gli orifizi esterni di essi: dall’avanti all’indietro lo attraversano infatti l’uretra, la vagina che poi diviene vulva ed il retto che poi diviene ano. Come già detto svolge un ruolo importante non solo nel meccanismo della continenza urinaria ma anche nell’impedire agli organi contenuti nella cavità addominale di scivolare al di fuori di essa come avviene nel prolasso genitale.

 

 

  

 

CISTITE RECIDIVANTE

 

 

Disturbi come bruciore durante la minzione (Stranguria); minzione molto frequente sia di giorno che di notte (pollachiuria diurna e\o notturna); dolore sovrapubico; sensazione di incompleto svuotamento vescicale tanto da dover andare quasi continuamente ad urinare anche se la vescica è completamente vuota (Tenesmo vescicale): insomma, il quadro clinico della cistite fa parte dell’esperienza di ogni donna. In altre parole la cistite nelle donne è molto più comune che nel sesso maschile, tanto che si può dire che quasi tutte le donne sperimentano almeno due o tre volte nell’arco della loro vita un episodio di cistite. Questo è dovuto a ragioni anatomiche, infatti l’uretra femminile è sensibilmente più breve di quella maschile ed è situata molto vicino all’introito vaginale . Per tali motivi è relativamente facile che germi comunemente presenti in vagina colonizzino l’uretra e talvolta anche la vescica dando luogo a sporadici episodi di cistite batterica, che richiedono come ulteriore trattamento la terapia antibiotica.

 Il ruolo dei rapporti sessuali in queste cistiti occasionali è controverso; sembra però logico pensare che in presenza di una vaginite, sintomatica o meno, il rapporto sessuale possa favorire la risalita dei germi lungo l’uretra.

Dopo la menopausa e soprattutto dopo diversi anni da questo evento senza terapia estrogenica sostitutiva, le pazienti spesso sperimentano con frequenza molto più elevata episodi di cistite o anche episodi di infezioni urinarie asintomatiche. Se questo si verifica più di due volte l’anno si parla di “cistite recidivante” o, rispettivamente, di Infezione delle vie Urinarie (I.V.U.) recidivante.

Di sovente a questi sintomi si associa prurito o dolore perineale o vulvare con o senza incontinenza urinaria e\o prolasso genitale.

La spiegazione del quadro richiede un piccolo passo indietro.

Nell’embrione fino ad una certa fase della vita intrauterina non esistono ancora né la vagina né l’uretra; al loro posto si trova una unica cavità denominata Cloaca in cui si raccolgono l’urina ed anche le feci.

Solo dopo tale periodo i diversi organi si differenziano ma sia il collo vescicale che l’uretra conservano, anche  nella vita adulta, il ricordo della comune origine  che è differente da quella della via escretrice urinaria derivata da un altro organo fetale denominato “Dotto di Wolf “.

 Infatti, l’epitelio (la mucosa) che riveste l’uretra ed il collo vescicale  è identico a quello vaginale ( Epitelio Pavimentoso ) e differente da quello che riveste la restante parte della vescica che, a sua volta, è  invece identico a quello della via escretrice superiore (Epitelio di Transizione).

Tutto questo è molto importante ; infatti se si tiene conto che il trofismo dell’epitelio vaginale è sotto controllo estrogenico se ne deduce in base alla comune derivazione embriologica che anche il trofismo dell’epitelio del collo vescicale e dell’uretra deve essere sotto controllo estrogenico. Pertanto quello che si verifica nella vagina quando mancano gli estrogeni succede anche nell’uretra.

La vagina, dopo periodi lunghi di deprivazione estrogenica, va incontro ad una atrofia epiteliale importante che prende il nome di Distrofia Vaginale Senile. In pratica diviene più sottile e la sua superficie diviene più ruvida e friabile . In queste condizione diventa  molto più probabile che germi normalmente non patogeni divengano aggressivi od anche che germi patogeni che normalmente sarebbero stati eliminati possano invece colonizzare l’epitelio determinando degli episodi di Vaginite che possono essere così frequenti da cronicizzarsi (Vaginite Cronica Atrofica).

 Anche l’uretra ed il collo vescicale si comportano in modo del tutto simile tanto che si parla di Cistopatia Disendocrina proprio per indicare queste forme di cistite recidivante postmenopausale che sono frequentemente associate con un grado più o meno marcato di Distrofia Vaginale.

Controprova di quanto affermato è il fatto che queste pazienti ,in assenza di altre concause, guariscono con terapia estrogenica topica (in pomata)se protratta per periodi di tempo sufficienti.

DISFUNZIONE SESSUALE FEMMINILE

 

 Nell’ottobre 1998 si è tenuto a Boston negli Stati Uniti il primo incontro mondiale sulla “Disfunzione Sessuale Femminile “.

 Con questo termine viene indicata la "persistente incapacità ad ottenere o mantenere una lubrificazione vaginale adeguata, quale risposta alla eccitazione sessuale, durante tutto il rapporto fino al suo completamento ”.

 Il congresso ha avuto il merito di affrontare in modo scientifico, così come è stato fatto ormai da molti anni per la disfunzione sessuale maschile, un problema finora trascurato.

In particolare si è potuto dimostrare che disturbi come disordini della eccitazione sessuale, perdita della libido, perdita della lubrificazione e\o della sensibilità vaginale, dolore durante la penetrazione (Dispaureunia) nonché la perdita o l’assenza dell’orgasmo sono problemi che non sono solo frequenti, ma rivestono un impatto non trascurabile nel vissuto psicologico della paziente con rilevanti ripercussioni sociali.

Tra le cause della disfunzione sessuale femminile non figura solamente quella psicologica come si è da sempre ritenuto, ma viene riconosciuto un ruolo etiopatogenetico importante a diverse malattie come l’arteriosclerosi, il diabete, l’ipertensione, malattie neurologiche ed altre.

Tra tutte le cause organiche la menopausa figura al primo posto. In particolare è emerso che il problema riveste proporzioni decisamente rilevanti : il 62-85% delle donne oltre i 60 anni soffrirebbero di disfunzione sessuale .

La menopausa agisce attraverso la carenza cronica di estrogeni che può causare riduzione importante fino alla perdita del desiderio sessuale e della lubrificazione vaginale e difficoltà nell’orgasmo. Inoltre nei casi più avanzati quando si manifesta la distrofia vaginale compare dolore durante la penetrazione tale da rendere il coito difficile o addirittura impossibile.

Il dato più rilevante, in ogni caso, è che anche questi disturbi, qualora non fossero stati prevenuti, possono comunque essere curati e guariti prima di essere etichettati come “disturbi psicologici “ inviando la paziente dallo psichiatra od abbandonandola al suo destino.

 

 

 

 CARUNCOLA E PROLASSO URETRALE

 

 

Talvolta, soprattutto dopo diversi anni dalla menopausa, le pazienti lamentano disturbi come minzione frequente e difficoltosa e sanguinamento vaginale o uretrale.

Alla visita si mette in evidenza una escrescenza carnosa, rossastra, che talvolta la paziente stessa riferisce di aver percepito in corrispondenza del meato uretrale esterno.

In genere non si tratta di niente di grave ma solo di un polipo più o meno grande ma solitamente piccolo, di natura assolutamente benigna, situato allo sbocco dell’uretra solitamente attaccato alla sua parete posteriore . La causa ancora una volta è rappresentata dall' infiammazione cronica favorita dall' atrofia della mucosa dell’uretra per la carenza di estrogeni secondaria alla menopausa.

La terapia varia secondo le dimensioni e può consistere nella semplice somministrazione di estrogeni nelle forme lievi o, nei casi più gravi , nella asportazione chirurgica con un piccolo intervento eseguibile in anestesia locale.

La caruncola vera andrebbe sempre differenziata dalla Pseudocaruncola, che è una lesione in tutto simile alla precedente ma che solitamente si manifesta in soggetti in età fertile ed è dovuta ad una infezione, in genere da Clamidia o da Tricomonas Vaginalis e la cui terapia è differente essendo basata sugli antibiotici.

In altri casi anziché un piccolo polipo si evidenzia un vero e proprio Prolasso della Mucosa Uretrale. La differenza sta nel fatto che mentre la caruncola si reperta nella parete posteriore dell’uretra , il prolasso uretrale riguarda tutta la mucosa dell’uretra e perciò la lesione si rinviene tutto intorno allo sbocco uretrale che viene a trovarsene al centro.

 La causa ed i sintomi sono gli stessi della caruncola e perciò anche la terapia non se ne differenzia granché se non per il fatto che il prolasso uretrale più facilmente trova giovamento con la terapia estrogenica e pertanto con meno frequenza richiede il trattamento chirurgico .

In ogni caso queste lesioni devono essere differenziate dal cancro dell’uretra femminile che, seppure notevolmente più raro, può con esse coesistere o può essere con esse confuso potendo avere aspetto e sede in tutto simili .

 Per questo motivo, oltre che per le cure del caso, soprattutto se la paziente riferisce di aver visto sangue di provenienza vaginale o uretrale (in genere nella carta igienica dopo la minzione) la visita specialistica è fortemente consigliabile.

 

 

 INCONTINENZA URINARIA E PROLASSO GENITALE

 

 

La continenza urinaria è l' abilità di accumulare urina fino ad una certa quantità al fine di poterla evacuare tutta insieme nei tempi ed in luoghi adeguati .

 Non tutti gli animali possiedono questa capacità che si è sviluppata solo tardivamente nella scala filogenetica essendo prerogativa pressoché esclusiva  dei mammiferi. Anche nell’uomo non è presente alla nascita e solo successivamente, nei primi tre anni di vita, il bambino acquisisce il controllo della propria minzione e defecazione.

Si tratta perciò di una importante oltreché complessa funzione la cui perdita comporta risvolti psicologici e sociali rilevanti . Essere incontinente comporta una modificazione della propria immagine, con grave perdita di autostima capace di innescare pericolosi meccanismi dal punto di vista psicologico con evoluzione in senso ansioso-depressivo.

Come conseguenza il soggetto tende ad evitare i rapporti sociali autoescludendosi con ripercussioni non trascurabili nella sfera sessuale e familiare. In pratica la perdita della funzione “continenza “ viene a costituire una vera e propria disabilità capace di generare un Handicap . Il tentativo di superarlo nel modo più semplice ovvero ricorrendo al pannolino rappresenta una voce importante nei bilanci delle spese sanitarie delle società industriali evolute.

Si calcola infatti che negli Stati Uniti per la incontinenza urinaria si spendono 37 milioni di dollari ogni anno ( dati H.I.P.: Help for incontinence people).

Costi così elevati sono giustificati dalla frequenza del problema: gli studi epidemiologici disponibili dimostrano che dopo i 50 anni l’incontinenza urinaria riguarda il 20 –30% della popolazione femminile e dopo i settanta anni oltre il 10% della popolazione maschile; calcolando un numero medio di 3-4 pannolini il giorno per ogni persona si spiegano queste cifre ragguardevoli ( in Inghilterra si consumerebbero 120 milioni di pannolini ogni anno) .

Per Incontinenza Urinaria si intende la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra. Nella definizione è opportunamente sottolineato che la fuoriuscita di urina deve avvenire al di fuori della volontà del soggetto poiché è proprio questo che determina la perdita della funzione fisiologica denominata “Continenza Urinaria”.

L’Incontinenza Urinaria così come è stata definita non è prerogativa del sesso femminile né della menopausa : essa riconosce infatti cause differenti e , anche se più frequentemente interessa le donne , può affliggere anche i maschi.

 Nella donna però , segnatamente dopo la menopausa, diviene molto frequente tanto da rappresentare la forma più comune di incontinenza .

Per cercare di spiegare in modo semplice la fisiopatologia della Incontinenza Urinaria bisogna ricordare quanto già accennato sopra, vale a dire che la Continenza Urinaria è legata alla efficienza del complesso Vescica-Uretra nell’assicurare le alterne funzioni di Serbatoio - Svuotamento.

 Dal punto di vista fisico si tratta di un problema di idrodinamica (Dinamica dei Fluidi) : al fine di garantire la continenza urinaria i regimi di pressione vigenti nell’uretra devono essere più elevati rispetto a quelli presenti nella vescica : in caso contrario, ovvero se nella vescica la pressione fosse maggiore di quella esistente nell’uretra, inevitabilmente l’urina entrerebbe dapprima nell’uretra per poi finire all’esterno.

In altre parole si può avere perdita involontaria di urina perché esiste una pressione troppo elevata nella vescica (Incontinenza da causa Detrusoriale), ovvero perché vi è una pressione troppo bassa nell’uretra (Incontinenza da causa Sfinterica), od infine per una combinazione di entrambi i fattori citati.

In pratica la vescica deve poter essere sempre rilasciata senza contrazioni involontarie (cioè non controllate dalla corteccia cerebrale); il meccanismo sfinterico deve essere sempre efficiente sia nella sua componente uretrale che in quella estrinseca rappresentata dai muscoli volontari del piano perineale che devono essere sufficientemente tonici da sostenere la vescica ed aiutare lo sfintere a mantenere l’uretra chiusa .

Da ultimo ma non perché meno importante va sottolineato il ruolo del Sistema Nervoso : I delicati centri di controllo della vescica e dell’uretra, contenuti nel Sistema Nervoso dalla Corteccia Cerebrale fino al Midollo Spinale e poi nei Nervi Periferici, devono essere integri. A loro competono importanti funzioni come trasmettere i messaggi motori (gli ordini) dalla corteccia e dai nuclei del cervello fino alla vescica attraverso il midollo spinale ed i nervi e raccogliere le informazioni provenienti dalla vescica ,saperle interpretare e prendere decisioni.

 Malattie del Sistema Nervoso come la Demenza Senile ,l’Ictus cerbrale, la Sclerosi Multipla , Il Morbo di Parkinson, i Traumi Midollari possono dare incontinenza urinaria prevalentemente da causa detrusoriale poiché viene a mancare il controllo del sistema nervoso sulla vescica ( si parla in questo caso di “vescica neurologica”).

Dal punto di vista sintomatologico si distinguono diverse forme di incontinenza urinaria che ma è necessario sapere che ogni intervento terapeutico rivolto a risolvere il sintomo deve sempre essere finalizzato a rimuovere la causa della incontinenza indipendentemente dalla sua manifestazione sintomatologica. Per questo motivo la diagnostica della incontinenza urinaria è spesso molto complessa e frequentemente richiede esami anche moderatamente invasi come un accurato Studio Urodinamico.

La classificazione clinica della incontinenza distingue le seguenti forme:

1)     Overflow incontinence : si verifica quando la vescica è troppo piena e la pressione al suo interno diviene troppo elevata a causa della impossibilità a distendere ulteriormente l’organo. In pratica la condizione si realizza quando il soggetto non riesce a vuotare la vescica per cause ostruenti anatomiche (prolasso grave ,ipertrofia o neoplasia prostatica ,Stenosi dell’uretra) o neurologiche (vescica neurologica ad esempio nei mielolesi o nella sclerosi multipla).

2 )   Urge Incontinence ovvero Incontinenza da Urgenza, si manifesta con uno stimolo urinario imperioso, improcrastinabile ,  tale da non poter esser controllato o da essere controllato con difficoltà con conseguente frequente perdita di urina.

3 )   Stress Incontinence ovvero incontinenza da sforzo si manifesta in seguito ad un improvviso aumento della pressione addominale come avviene ad esempio durante i colpi di tosse , gli starnuti, il sollevamento di pesi (borsa della spesa , prendere in braccio un bambino ecc.).

4 )   Giggle Incontinence,  è la perdita di urina durante il riso ,in genere interessa soggetti giovani, di sesso femminile ed avviene in seguito a risate prolungate e fragorose.

5 )   Sex incontinence ossia la perdita involontaria di urina durante il rapporto sessuale .

 

Spesso l’incontinenza non è attribuibile ad una solamente delle categorie elencate; possono infatti verificarsi forme miste: la più frequente di queste è la Stress – Urge Incontinence ma la incontinenza da stress frequentemente si associa anche con la Sex Incontinence.

 Nella donna in menopausa la forma di incontinenza più frequente è la Incontinenza da Stress più o meno associata con Urge e Sex Incontinence; non per questo la diagnosi ,soprattutto se in funzione della pianificazione dell’approccio chirurgico, non deve essere basata su di una valutazione complessiva del problema che passi attraverso una accurata raccolta dei sintomi (Anamnesi) , una obiettivazione del grado di incontinenza nonché una valutazione radiologica ed urodinamica .

 Riguardo alle cause possiamo dire che diversi fattori interagendo tra loro possono determinare la comparsa della incontinenza urinaria femminile da stress :

·     Ipermobilità della giunzione vescico-uretrale : I muscoli del piano perineale sono più flaccidi e così anche i tendini che tengono attaccati i muscoli alle ossa ed il complesso vescica - uretra ai muscoli per effetto delle precedenti gravidanze ,parti, obesità e probabilmente anche della carenza estrogenica.

 Abbiamo già visto sopra che la funzione dei muscoli e dei tendini del piano perineale consiste proprio nello stabilizzare la posizione della vescica e dell’uretra all’interno della cavità addominale . Quando tale funzione viene a mancare per eccessiva debolezza muscolo-tendinea la vescica e l’uretra tendono a spostarsi al di fuori della cavità addominale durante l’aumento della pressione addominale per lo sforzo . In questo modo l’aumento pressorio non può essere trasmesso all’uretra e per questo tende a verificarsi la incontinenza da stress.

·   Incompetenza sfinterica: un danno più o meno grave del meccanismo sfinterico può essere determinato da differenti cause come il diabete, le applicazioni di radiazioni, precedenti interventi chirurgici che possono aver danneggiato i nervi o direttamente lo sfintere. Inoltre, dopo la menopausa, la carenza prolungata di estrogeni determina sicuramente una riduzione dei valori pressori nell’uretra femminile per la riduzione del flusso di sangue nel plesso sottomucoso dell’uretra e per riduzione del tono dello sfintere uretrale intrinseco.

 

La eccessiva mobilità uretrale e la incompetenza sfinterica possono ciascuna determinare incontinenza da stress ma talvolta coesistono diventando entrambe determinanti nel causare il sintomo.

Lo sfiancamento del Piano Perineale è inoltre responsabile di un’altra patologia che spesso si associa con l’incontinenza urinaria: il Prolasso Urogenitale. Si tratta dello scivolamento di alcuni visceri che sono normalmente contenuti all’interno dell’addome verso l’esterno attraverso il canale vaginale: possono così essere interessati la vescica , il retto ed anche l’utero o ,nelle donne in cui l’utero è stato asportato, del fondo della vagina (Cupola Vaginale).  

Il prolasso si può manifestare come una massa che la donna può sentire con le mani subito fuori dell’ingresso della vagina . Può causare una fastidiosa sensazione di ingombro tra le gambe, dolore perineale e può essere associato con incontinenza urinaria od anche con sensazione di minzione difficoltosa, ovvero può essere del tutto asintomatico.

Il prolasso può essere più o meno grave e perciò più o meno evidente ed ogni volta che si prende in considerazione una ipotesi di pianificazione terapeutica della incontinenza è necessario anche valutare l’esistenza o meno di un prolasso e la sua entità perché questo può influenzare in modo anche decisivo le opzioni terapeutiche.

Come si risolvono questi problemi?

 

Escludendo il pannolino, che non è una terapia poiché non comporta la guarigione ma tende a consentire semplicemente di limitare gli effetti dell’incontinenza senza effetto però sulle dinamiche psicologiche innestate, la risoluzione della incontinenza urinaria femminile da sforzo passa attraverso un programma terapeutico che ,attraverso una corretta diagnosi, l’eventuale somministrazione di farmaci, la riabilitazione perineale può arrivare fino all’intervento chirurgico.

In tal modo in una buna parte dei casi si riesce ad ottenere un buon risultato con misure terapeutiche semplici come la somministrazione di farmaci (estrogeni o farmaci attivi sulla vescica o sull’uretra) od il ricorso alla riabilitazione perineale (una ginnastica dei muscoli del piano perineale che tende a rinforzarli).

L’intervento chirurgico, che deve essere il meno invasivo possibile, è riservato ai casi in cui le misure precedenti non hanno dato risultati soddisfacenti od ai casi in cui è presente un prolasso od altra patologia ginecologica associata tale da richiedere in ogni modo un approccio chirurgico.

La chirurgia dell’incontinenza urinaria è una disciplina in continua evoluzione che attualmente consente di ottenere buoni risultati con interventi veramente mininvasivi ,con degenze molto brevi o addirittura di un solo giorno.