Coordinamento, supervisione e adattamento: dott. Eugenio Fusco, U.O. Oncologia Ginecologica Urbino
Traduzione dall’inglese: Francesco Padula, Facoltà di Medicina e Chirurgia “La Sapienza” Roma
| NOTA IMPORTANTE. Questo articolo ha uno scopo esclusivamente informativo. Ogni sforzo è stato condotto per renderlo chiaro, aggiornato, facilmente comprensibile da un pubblico molto vasto; tuttavia non possiamo escludere eventuali omissioni ed errori come anche possibili difficoltà interpretative da parte dei lettori. La Medicina è una scienza in costante evoluzione ed ogni paziente è unico nella sua condizione clinica; ribadiamo quindi che è solo il vostro Medico Curante che può illustrare la particolarità e quindi la prognosi della vostra condizione e che a lui solo spetta ogni conclusione diagnostica e terapeutica. Non rispondiamo in alcun modo di un uso improprio e non autorizzato delle informazioni fornite. Ultimo aggiornamento: 18.09.2006 . |
Oltre
che per un cancro alla cervice, il Pap test può essere positivo (anormale) per
molte altre ragioni, tra cui infezioni batteriche e virali e cambiamenti
ormonali.
Per
determinare la causa esatta, possono essere necessarie ulteriori prove, inclusa
la colposcopia.
La cervice è la parte più bassa dell'utero. La parte esterna della cervice e la vagina sono coperte da un strato di cellule sottili, dette cellule squamose.
Il canale della cervice invece, è fiancheggiato da cellule ghiandolari alte come colonne: le cellule cilindriche. Questi strati di cellule giacciono sulla superficie della cervice e formano il rivestimento epiteliale che a sua volta ricopre la sostanza interna della cervice chiamata stroma. Lo stroma contiene le "autostrade" del corpo: i vasi sanguigni e i linfatici che forniscono il nutrimento al collo dell’utero.
In alcuni punti della cervice i due tipi di cellule di rivestimento, squamose e cilindriche, si incontrano nelle cosiddette giunzioni squamo-cilindriche che possono trovarsi sia sulla parte esterna della cervice che all'interno del canale cervicale dove però sono difficili da vedere. La giunzione squamo-cilindrica è anche chiamata zona di trasformazione perché le alte cellule cilindriche vengono continuamente trasformate in cellule squamose piatte.
Quando si effettua il Pap test, alcune di queste cellule sono raschiate via ed esaminate al microscopio. È in questa zona di trasformazione che si sviluppa una crescita anormale, o displasia.
Il
termine " plasia " significa crescita; displasia è quindi una
crescita disordinata. Per meglio comprendere il significato di displasia, è
utile dapprima esaminare una cervice normale. Quando si osserva al microscopio
il bordo di una cervice normale, si vedono strati di cellule. La normale
distribuzione è tale che lo strato più basso è fatto di giovani cellule
rotondeggianti, che, come maturano, si portano sulla superficie ed
appiattiscono. La superficie è quindi formata da cellule piatte.
Nella
displasia manca questo processo di crescita organizzato.
Nella
displasia lieve solamente alcune cellule sono anormali, mentre nella displasia
moderata le cellule anormali coinvolgono circa la metà della superficie
epiteliale.
Invece,
nella displasia severa o carcinoma-in-situ, l’intero spessore
dell'epitelio è disordinato, ma le cellule anormali non si sono ancora diffuse
al di sotto del "basamento" dell'epitelio.
Nel
cancro invasivo le cellule non solo sono disordinate in tutto lo spessore
dell’epitelio, ma invadono il tessuto stromale sottostante. In questa
posizione le cellule anormali possono
diffondere direttamente ad altre parti del corpo attraverso il sangue o i canali
linfatici. Il cancro invasivo è trattato in modo completamente diverso dalla
displasia.
CIN
vuole dire neoplasia intraepiteliale cervicale.
CIN
I = displasia lieve (grado basso)
CIN
II = displasia moderata (grado alto)
CIN
III = displasia severa o (grado alto)
carcinoma-in-situ
(grado alto)
Esiste
un certo numero di fattori epidemiologici associati alla displasia.
Essi includono una storia di infezione con virus come l’herpes ed il
papilloma umano (HPV), il fumo, l’esposizione intrauterina a DES (particolari
tipi di estrogeni), l’uso di farmaci che sopprimono il sistema immune, e la
familiarità per la displasia.
Le
donne che sviluppano la displasia non hanno necessariamente tutti o alcuni di
questi fattori.
Attualmente
il più comune fattore di rischio è l’infezione con il papillomavirus umano (HPV)
che di solito viene trasmesso sessualmente (ma non sempre).
Alcuni
sottotipi di HPV possono causare verruche sulla superficie della cervice,
vagina, vulva o nel partner maschio; altri, invece, sono capaci di trasformare
le cellule sulla cervice così da facilitare la formazione di una displasia. HPV
è un virus latente e può essere trasmesso anni prima che cominci a provocare
cambiamenti visibili.
C'è
una sempre maggiore evidenza che il fumo sia uno dei più importanti fattori di
rischio associati.
Anche
se lei è solo una fumatrice occasionale e ha una displasia, è fortemente
consigliabile che smetta di fumare.
Le
donne con la displasia, che continuano a fumare, non solo hanno una maggiore
probabilità di sviluppare una displasia ricorrente nonostante l’adeguata
terapia medica, ma anche un maggior rischio di una displasia o un cancro in
altri siti, inclusa la vagina, la vulva, il polmone, lo stomaco, ecc.
Ci
sono molti modi per curare la displasia. I fattori che influenzano la scelta del
trattamento includono l'estensione e la gravità della displasia, l'età della
donna, il suo desiderio per future gravidanze ed eventuali altri problemi
ginecologici. Di seguito sono riportati i metodi
più comuni per curare la displasia:
La
crioterapia, o congelazione, è eseguita mettendo una sonda contro la cervice,
che raffredda la cervice a temperature sotto lo zero. Le cellule anormali sono
particolarmente sensibili ai cambiamenti della temperatura e vengono eliminate
con delle perdite bianco-giallastre che durano qualche settimana dopo la
terapia.
La
crioterapia è abbastanza indolore, non è necessaria alcuna anestesia, è un
metodo di terapia rapido, con poche
complicazioni, ma non molto preciso.
Il
laser ad acido carbonico usa un piccolo raggio di luce per vaporizzare
(trasformare in vapore) le cellule anormali. Il laser produce un raggio di luce
infrarossa che è invisibile all'occhio ed è messa a fuoco dalla lente del
colposcopio su un puntino (0.1-2 millimetri). L'area e la profondità di azione
possono essere controllate in modo molto preciso.
Di
solito la cervice cicatrizza con la giunzione squamo-colonnare visibile, così
che il follow-up è facilitato. Più del 90% dei pazienti è guarito con un
trattamento. Molti studi hanno confermato che non ha pressoché nessun effetto
negativo sulla fertilità o sui meccanismi di gravidanza. Viene usata
l’anestesia locale. Inoltre alle pazienti
viene di solito somministrato un inibitore dei crampi mestruali circa una
mezz'ora prima della terapia. Dopo il laser può esserci un sanguinamento
occasionale che può essere fastidioso, ma solo raramente è serio.
Solitamente
il tempo e la lunghezza della dimissione o il sanguinamento è minore che nella
crioterapia.
Questa
tecnica è indolore e semplice.
LEEP
vuole dire procedura di taglio elettrochirurgico. Per rimuovere la displasia
viene usato un piccolo cappio carico elettricamente.
Questa
tecnica è vantaggiosa in quanto viene eseguita rapidamente e fornisce un
campione che può essere successivamente analizzato nel laboratorio di
patologia. È particolarmente utile per la displasia che si estende al canale
della cervice. Viene usata l’anestesia. I sintomi postoperatori sono simili a
quelli visti dopo il laser.
Una
biopsia a cono (conizzazione) rimuove un pezzo della cervice a forma di cono.
E’
praticata in ospedale e può essere
fatta con il laser, con il bisturi (conizzazione a coltello) o con un elettrodo
a macroago e può essere combinata con un D+C (dilatazione e curettage) per
valutare le cellule più alte nell'utero. La quantità esatta di tessuto da
rimuovere può essere determinata esaminando il canale della cervice con un
endoscopio a fibre ottiche, detto isteroscopio. Questa tecnica è chiamata
biopsia isteroscopica diretta a cono.
Una
biopsia a cono può essere fatta per una diagnosi
o trattamento, ed un cono diagnostico può risolvere il problema allo stesso
tempo. Se non si può escludere completamente un cancro invasivo sulla base
della colposcopia e di piccole biopsie, si rende
obbligatoria una biopsia a cono.
Una
biopsia a cono può anche essere selezionata
come la migliore cura per la displasia, specialmente quando coinvolge in
modo significativo il canale della cervice.
Se
una donna con una displasia significativa non vuole avere gravidanze in futuro,
e specialmente se ha altri problemi ginecologici, o una displasia estesa che
coinvolge il canale cervicale, il trattamento di scelta può essere
un'isterectomia totale. Questo vuole dire che l'utero intero, inclusa la
cervice, viene rimosso, ma non necessariamente le ovaie. Questo metodo ha la
percentuale di ricaduta di displasia più bassa delle altre terapie ma è sempre
una procedura chirurgica invasiva.
La
displasia viene curata per arrestare lo sviluppo del cancro, ma in qualsiasi
modo sia trattata, c'è una possibilità che possa recidivare. Di solito una
recidiva non è un problema serio se viene scoperta precocemente, ma potrebbe
trasformarsi in un cancro se non viene curata. E’ dunque essenziale fare
periodici pap test e colposcopie durante i primi due anni dopo la terapia e poi,
ogni anno.
LA
LEEP è una procedura che serve a diagnosticare e/o curare la cervice uterina
(collo dell'utero) di donne con Pap test anormali.
Questo
termine può non essere familiare, perché si tratta di una
tecnica più nuova delle procedure Laser per il trattamento della cervice. LEEP
vuole dire procedura di taglio elettrochirurgica ad ansa, e si usa per diagnosticare
e/o curare la cervice uterina (collo dell'utero) di donne con Pap test
anormali. Molti altri nomi (acronimi) vengono usati per descrivere la procedura,
incluso LLEC (taglio a larga ansa della cervice), conizzazione ad ansa, e in Gran Bretagna il termine è LLETZ (taglio a larga ansa della
zona di trasformazione). Tutti descrivono una procedura che usa un generatore di
energia elettrico, attaccato ad un sottile filo ad ansa che, quando stimolato,
funziona come un bisturi preciso e rapido. Questo strumento è diretto poi verso
un'area anormale sulla cervice e può essere usato per rimuovere il tessuto
anormale in modo rapido, efficace e senza dolore.
Può
beneficiarne qualsiasi donna con un Pap test significativamente anormale. Se in
queste donne, il medico esaminatore è capace di vedere un'area di tessuto
anormale durante l'esame di colposcopia, la procedura di taglio può essere
compiuta al momento o in un’altra data, a seconda delle condizioni mediche e
della volontà della paziente. La LEEP è particolarmente utile alle pazienti
che hanno cellule anormali nel canale cervicale. Questa area ha il maggior
rischio di presentare un cancro invasivo e così deve essere rimossa ed
esaminata per una diagnosi accurata. Poiché la procedura è compiuta durante la
colposcopia, in maniera quasi indolore, la donna evita il tempo e i disagi
legati ad un ricovero in ospedale.
Non
occorre nessuna particolare preparazione. Il giorno della procedura si può
mangiare normalmente.
Le
verrà chiesto di svestirsi dalla vita in giù. Poi con una procedura simile al
Pap test, il medico esaminatore esegue un esame di colposcopia. Quindi viene
iniettata o spruzzata sulla cervice una piccola quantità di anestetico locale.
Nella maggioranza dei casi, è indolore o quasi.
Poi
sentirà due suoni: il ventilatore di una macchina di suzione ed un segnale
ronzante del generatore elettrochirurgico. La suzione viene avvertita come una
brezza fresca. Poche persone sentono qualcosa durante la procedura.
Il
medico usa poi l'apparecchiatura per prevenire o fermare il sanguinamento;
sempre in un modo che quasi sempre è indolore. Poi, per aiutare a ridurre
ulteriormente il rischio di sanguinamento viene applicata sulla cervice una
sostanza marrone-arancia detta soluzione di Monsel. In fine, lo speculum che è stato messo
nella vagina viene rimosso e la procedura è completata.
Nel
complesso la procedura dura dai dieci ai quindici minuti dal momento
dell’anestesia.
·
Tutti
i crampi acuti o il dolore non alleviato dai normali antidolorifici devono
essere comunicati al medico.
Per
3 - 6 settimane non ci dovrebbero essere rapporti né uso di tamponi. Il normale
lavoro o le attività scolastiche possono essere riprese il giorno stesso.
L’esercizio pesante deve essere evitato per tre giorni, e il bagno in vasca
con acqua calda e/o idromassaggio con acqua calda devono essere evitati per un
mese.
Verranno
date specifiche istruzioni. In genere la visita di controllo è dopo tre mesi.
È importante che non venga eseguito altrove un Pap test o esame pelvico prima
di quella visita nell'unità di colposcopia.
Non
ci sono studi a lungo termine che hanno valutato specificamente questa procedura
riguardo alla fertilità, alla gravidanza e al parto. Tuttavia, l'effetto (il
danno) sulla cervice è identico a, e, nella maggior parte dei casi, minore di
quello associato ad altre procedure come la crioterapia, la terapia laser, l’elettrocauterizzazione
o la conizzazione chirurgica. Con l'eccezione della conizzazione cervicale
profonda, nessuna di queste procedure è stata associata a sterilità,
aborto, o parto prematuro. Di conseguenza, a meno che il taglio a cappio sia
insolitamente esteso, è probabile che non ci sarà nessun rischio aumentato di
questi effetti collaterali. Secondo la nostra esperienza sembra che la maggior
parte delle pazienti abbia il primo parto più facile dopo LA LEEP. È anche
nostra impressione che la fertilità sia eccellente se si segue la procedura.
Le
distrofie vulvari sono un gruppo di condizioni non-cancerose (non neoplastiche)
che possono colpire la pelle localizzata all'ingresso della vagina. Questa parte
del corpo è denominata vulva. La pelle in questa area è estremamente
specializzata a svolgere molte funzioni uniche e contiene diversi tipi di
ghiandole e terminazioni nervose. È anche molto sensibile e suscettibile ad una
varietà di malattie.
Da
molti anni c’è una controversia nel catalogare le malattie vulvari e spesso
questo ha dato luogo a molti termini diversi per descrivere una stessa
condizione morbosa. Nel 1989 la Società Internazionale per lo Studio delle
Malattie Vulvari (ISSVD) ha coniato una nuova terminologia per identificare
meglio queste malattie e ridurre la confusione nei pazienti e nei medici. Tale
terminologia è elencata qui di seguito.
Distrofie
vulvari (classificazione dei disordini epiteliali non neoplastici della vulva)
I
più comuni sintomi precoci sono il prurito o una sensazione di bruciore
nell'area della vulva.
È
una delle più comuni malattie della vulva e a volte è associata ad atrofia.
Nella maggior parte dei casi colpisce la vulva ma spesso possono essere
interessate anche altre aree del corpo. Può cominciare a qualsiasi età,
perfino nell’infanzia, ma solitamente colpisce le donne con più di 40 anni.
In questa condizione la pelle della vulva diviene sottile, bianca e fragile. Le
cause sono sconosciute, ma è stato riconosciuto un andamento familiare. Non
viene trasmesso sessualmente.
Come
gli altri disordini benigni della vulva, i sintomi precoci sono il prurito e/o
il bruciore. Altri sintomi possono includere rapporti dolorosi, rotture della
pelle e sanguinamenti. Se il trattamento viene ritardato, l'aspetto della vulva
può cambiare significativamente. Oltre al fatto che la pelle diventa sottile e
bianca, le piccole labbra (le labbra minori) possono cominciare a restringersi
ed eventualmente a scomparire. Il clitoride può essere coperto dall'aggrinzirsi
della pelle e l'apertura vaginale può chiudersi notevolmente.
La
diagnosi deve essere prima confermata da una biopsia e poi si può somministrare
la terapia adatta. Il trattamento comporta l'uso di una crema locale o di un
unguento oltre alle normali misure igieniche per la vulva. La terapia più
efficace utilizza un ormone maschile (il testosterone) che è applicato sulla
pelle anormale due o tre volte al giorno. Altre terapie possono includere l'uso
di un ormone femminile, il progesterone, in forma di unguento e creme steroidee.
Il
lichen sclerosus è una lunga malattia che può essere controllata, ma
attualmente non esiste ancora una cura. Una routine di trattamento efficace
controllerà i sintomi e nella maggior parte dei casi ripristinerà i
cambiamenti della pelle. Alcune forme di trattamento e la sorveglianza della
vulva saranno necessarie per il resto della vita della paziente.
L’iperplasia
a cellule squamose era precedentemente chiamata distrofia iperplastica. Come il
lichen sclerosus è caratterizzata dallo sviluppo di una pelle bianca e molto
pruriginosa che spesso appare addensata e a superficie irregolare. Tuttavia,
questa condizione non è associata a perdita delle pieghe della pelle o a
contrazione delle labbra, a meno che non è in combinazione con il lichen
sclerosus.
Si
pensa ci siano molti fattori stimolanti responsabili di questa condizione,
incluse le infezioni e gli irritanti della pelle. Comunque una volta contratta,
la risposta naturale del paziente di grattarsi può essere la causa più
importante per la persistenza della malattia. Il cosiddetto ciclo di dermatite
pruriginosa-grattamento può così perpetuare il problema e quando avviene,
questa specifica dermatosi è definita lichen simplex cronico.
La
cura per questa condizione spesso comporta l’applicazione di una crema a base
di corticosteroidi. Una preparazione lieve è una crema che contiene
Idrocortisone all’1%. Una medicina di media azione contiene Betametasone
valerato 0.1% e Triamcinolone 0.1%. Esempi di farmaci più forti sono
Fluocinonide 0.05% ed il molto potente Clobetasol propionato 0.05%. Questi
farmaci vanno usati in congiunzione con misure generali che favoriscono una
sempre maggior cura per la pelle della vulva.
Ci sono molte altre condizioni che possono colpire la vulva: dermatosi quali la psoriasi, lichen planus, allergie, e cambiamenti della pelle secondari ad infezioni croniche da fungo o da organismi simili. Per ogni caso bisogna porre una diagnosi specifica. Se si rinvengono cellule precancerose o cancerose, la condizione viene classificata come displasia della vulva o neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN), e non come dermatosi o distrofia. La neoplasia intraepiteliale vulvare viene di solito trattata chirurgicamente con un laser piuttosto che con una crema topica.
Le
istruzioni seguenti possono aiutare a risolvere parte dei comuni problemi della
vulva. Molti problemi vulvari sono multifattoriali, causati spesso da influenze
ambientali o da un insieme di irritanti o allergeni. A volte la sostanza che
provoca il problema è qualcosa che la donna utilizza da molto tempo senza
rendersene conto.
1.
Quando fa la doccia o il bagno non usi a lungo il sapone e non lo
applichi a diretto contatto con la vagina o la vulva. Si asciughi con un
asciugacapelli (lo setti ad aria fresca). Non strofini. Usi saponi neutri.
2.
Non usi biancheria intima di nylon, ma in solo cotone. Quando possibile
eviti collant. Usi le calze autoreggenti o giarrettiere. Eviti pantaloni stretti
e/o aderenti e i jeans.
3.
Non usi tamponi deodorati, deodoranti spray femminili, saponi colorati,
shampoo, vaselina o profumi nell'area genitale.
4.
Non faccia lavande vaginali a meno che non le viene prescritto.
5.
Usi solamente carta igienica bianca, non riciclata, non profumata.
6.
Quando possibile, non indossi biancheria intima perché permetterà alla
vulva di essere in contatto con l'aria. Di notte al letto non porti biancheria
intima.
7.
Se la vulva è pruriginosa, faccia un bagno freddo (non caldo), e poi
applichi una crema a base di vitamina E, gel di aloe-vera o una crema
particolare prescritta dal suo medico.
8.
Se il prurito di notte è un problema, il suo dottore può prescriverle
un mite antistaminico o un’altra medicina da prendere prima di andare a letto.
9.
È meglio lavare la biancheria intima con un sapone neutro. Non usi
detersivi né ammorbidenti.
10. Eviti di portare a lungo il
costume bagnato per periodi prolungati. Lo cambi alla piscina o al mare
piuttosto che a casa.
11.
Se pensa che può essere allergica ai preservativi di lattice, agli
spermicidi o ad altri agenti, contatti il suo ginecologo.
