ll PARTO PRETERMINE,
UN PROBLEMA OSTETRICO IMPORTANTE.

A cura della Dott.ssa Monja Ubertosi, Specialista in Ginecologia ed Ostetricia.

Cos'è il Parto Pretermine ? Si definisce Pretermine un parto che si verifichi prima della 37° settimana di gestazione compiuta.
Si tratta di una rilevante patologia ostetrica che interessa il 5-10% delle gestanti e si correla ad un’elevata morbilità e mortalità neonatale.    
Le cause del Parto Pretermine spontaneo non sono sempre chiare, sembra però che esso possa essere associato a condizioni materne, a precedenti accidenti ostetrici o alle condizioni della gravidanza in corso come più in dettaglio potete osservare nelle seguenti tabelle:

Fattori di rischio Materni

Fattori di rischio ostetrici

Fattori DI RISCHIO riguardanti la gravidanza in corso

Il rilievo di questa patologia ostetrica risiede, come già accennato, nell’elevata mortalità neonatale, basti pensare che circa il 75% delle morti in epoca perinatale avviene in bambini prematuri, ma riveste notevole importanza  soprattutto nel rischio di sequele a distanza nei bambini che riescono a sopravvivere.

Tra le conseguenze del parto pretermine, a breve termine, ricordiamo la Sindrome da distress respiratorio (un grave problema respiratorio del neonato legato all'immaturità dei polmoni), l’ emorragia cerebrale,  l’enterocolite necrotizzante, la displasia broncopolmonare, infezioni e la pervietà del dotto arterioso; a lungo termine le sequele più temute della prematurità sono invece la paralisi cerebrale, il ritardo mentale, la retinopatia e i deficit neurosensoriali.

Per comprendere le dimensioni del problema nei bambini con peso alla nascita < 1500 g è bene sapere che la prevalenza della paralisi cerebrale è 60- 80 volte maggiore che nei bambini a termine, e che c'è un'aumentata incidenza di deficit neurosensoriali (sordità, cecità) e di problemi di apprendimento.  

Nella stragrande maggioranza dei casi il Parto Pretermine si associa alla Rottura Prematura delle Membrane (PROM) e/o ad un evento infettivo cervico-vaginale o endouterino; il passaggio di agenti patogeni oltre la barriera cervicale, infatti, può indurre una  reazione infiammatoria in grado di determinare la rottura delle membrane , la dilatazione cervicale e di stimolare le contrazioni uterine. I microrganismi maggiormente coinvolti in questo processo sono:  Neisseria Gonorrea, Streptococco ß emolitico, Vaginosi batterica, Micoplasma-ureaplasma, Chlamydia Tracomatis, Anaerobi.

Aspetti clinici: cerchiamo di riconoscerlo.

Minaccia di Parto Pretermine

La minaccia di PP comprende quelle circostanze per le quali è verosimile che possa iniziare un travaglio di parto, e cioè la comparsa di attività contrattile uterina, percepita dalla donna come dolorosa o non dolorosa, o la comparsa di crampi di tipo mestruale fissi o intermittenti in regione sovrapubica, dolore lombo-sacrale,  soprattutto in presenza di uno o più fattori di rischio. ponete molta attenzione a questi sintomi e recatevi al più presto dal vostro ginecologo di fiducia o in Ospedale.

Travaglio di Parto Pretermine

Per travaglio di parto pretermine si intende, invece, l’insorgenza di un normale travaglio prima della 37ª settimana di gravidanza, con attività contrattile uterina regolare e dolorosa, modificazioni progressive della cervice uterina, rottura delle membrane ed eventuale nascita del feto.  Tenete presente che in una grande percentuale di casi i sintomi che lo precedono possono essere veramente molto scarsi.

Ricordiamo che il parto pretermine non comporta rischi per la madre mentre può determinare  rischi  per il feto in relazione all'epoca gestazionale particolarmente quando quest'ultima è inferiore alle 34 settimane; viceversa il parto dopo la 36^ settimana è considerato abbastanza sicuro per il feto se non esistono altre patologie concomitanti ed il suo sviluppo è regolare.

Il parto pretermine  evolve analogamente al parto a termine ma ha generalmente un decorso più breve assumendo talvolta le caratteristiche del parto precipitoso. Il secondamento (espulsione della placenta), il post-partum ed il puerperio decorrono regolarmente.

Cause Iatrogene

Talvolta si rende necessario ricorrere ad un parto prematuro per motivi medici nell'interesse materno o fetale o di entrambi.

Compromissione del benessere fetale: questa sfortunata evenienza obbliga a scegliere tra i rischi legati alla prematurità e i rischi legati ad un peggioramento delle condizioni intrauterine del feto come in caso di :

1.  IUGR
2. Doppler Flussimetria Patologica
3. Alterazioni CTG (Tracciato Cardiotocografico)

Compromissione delle condizioni cliniche materne: preservare la salute o addirittura la possibilità di sopravvivenza della madre può voler dire decidere di far nascere molto prima del termine il feto, come ad esempio in caso di:

1. Preeclampsia Severa
2. Eclampsia, Ipertensione Gestazionale
3. Diabete Gestazionale
4. Corionamniosite

Prevenzione del Parto Pretermine

Nonostante l’uso diffuso dei tocolitici (farmaci che inibiscono l’attività contrattile uterina), la percentuale dei Parti Prematuri non è diminuita negli ultimi 20aa.

E’ difficile distinguere una minaccia di parto pretermine da un Parto Prematuro in atto.

Molte donne hanno attività uterina nel III trimestre, ma più della metà partotirà a termine!

E’ importante quindi poter distinguere tra le donne sintomatiche, quelle veramente a rischio di Parto Prematuro, soprattutto al fine di selezionare quelle pazienti che non necessitano di ricovero e  terapia tocolotica con successivo riposo a letto e sospensione dell’attività lavorativa. 

PRINCIPALI TEST DI SCREENING PER IL RISCHIO DI PARTO PRETERMINE

Ecografia

Attraverso l’ecografia possiamo predire, meglio che con la visita, il rischio di Parto Prematuro; l’esame viene eseguito con la sonda trans-vaginale, a vescica vuota e fornisce informazioni sulla lunghezza del collo e sulla presenza del Funneling, cioè di uno svasamento ad imbuto dell’orifizio uterino interno.

Nel caso di pazienti sintomatiche e cioè con minaccia di parto pretermine il dato cervicale risulta particolarmente importante, infatti una cervice > 30 mm, e l’assenza di Funneling è a basso rischio di parto pretermine.

    

Fibronectina Fetale

Si tratta di una Glicoproteina che agisce da collante tra la decidua materna e le membrane amniotiche; il suo ritrovamento nelle secrezioni vaginali, prelevate mediante un semplice tampone vaginale, dopo la 22ª costituisce un sensibile marker di scollamento delle membrane amniotiche dalla parete dell’utero con rischio di parto pretermine. Un valore negativo del test ci permette di escludere le pazienti non a rischio.

La presenza di processi infettivi, di sangue o di lubrificanti utilizzati per la visita, possono alterare il risultato di questo esame. 

Il test alla Fibronectina è quindi un test non invasivo che consente di individuare i soggetti a rischio di Parto Pretermine, una diagnosi precoce quando associata ad altri elementi quali la dilatazione cervicale ed il reperto ecografico del collo uterino: nel caso di una dilatazione  > 3 cm, infatti, la diagnosi di travaglio pretermine è certa; se la dilatazione è inferiore ai 3 cm, invece la diagnosi è incerta e possono essere utili sia la ricerca di fibronectina sia la valutazione della lunghezza cervicale : se la fibronectina risulta positiva e la cervice < 3 cm di lunghezza la diagnosi di travaglio è confermata. 

 Le Terapie

Il problema risulta tutt'oggi particolarmente complesso e delicato. Come abbiamo già accennato sono i tocolitici i farmaci maggiormente utilizzati nel tentativo di inibire l'attività contrattile uterina anche se numerosi studi non hanno dimostrato significativi risultati. ITaluni hanno anche utilizzato farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, inibitori delle prostaglandine), ma il loro impiego è discutibile.
Il vero successo sul fronte degli esiti perinatali è legato alla somministrazione di cortisonici con lo scopo di indurre la maturazione polmonare fetale tra la  24ª e la 34ª settimana di gestazione: queste terapie insieme al grande progresso nell'ambito dell'assistenza neonatale hanno notevolmente migliorato la prognosi di bambini nati prima del termine.