IL NODULO TIROIDEO ED IL GOZZO MULTINODULARE
CIRCA IL 6,4% DELLE DONNE HA UN NODULO TIROIDEO; PROBLEMI SEMPLICI MA A VOLTE ANCHE COMPLESSI DI UNA MALATTIA COMUNQUE SEMPRE ANGOSCIANTE

A cura del Dott. Filiberto Di Prospero,
Medico Chirurgo; Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, Endocrinologia e Malattie del Ricambio.
Responsabile dell'Unità Funzionale di Endocrinologia Ginecologica presso il Dipartimento Materno-Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche - Direttore di SaluteDonna.it

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Parole chiave: tiroide, nodulo tiroideo, gozzo multinodulare, donna, gravidanza, diagnosi, trattamento.

Il nodulo tiroideo costituisce la più frequente patologia tiroidea e come tutte le malattie della Tiroide incide più frequentemente nella donna rispetto all'uomo colpendo circa il 6,4 % di quelle con età tra i 30 ed i 59 anni. In realtà probabilmente la sua incidenza è ancor più alta (nei riscontri autoptici si arriva quasi al 50% dei casi) ma non diagnosticata per assenza di sintomatologia. La sua prevalenza nella popolazione generale aumenta progressivamente con l'età e talvolta si accompagna ad un ingrandimento della ghiandola (gozzo).

Il gozzo è un'ipertrofia spesso compensatoria della ghiandola tiroidea particolarmente frequente in zone a scarso contenuto iodico nella dieta.

Si tratta di una neoformazione rotondeggiante, singola o multipla (gozzo multinodulare), solida o cista (talvolta mista) che può raggiungere dimensioni talvolta anche di qualche centimetro determinando disturbi da compressione sugli organi vicini.

Il riscontro avviene palpatoriamente e/o visivamente (spesso durante un esame clinico) oppure nel corso di un'indagine ecografica mirata alla regione del collo. Molti piccoli noduli solitari sono spesso del tutto asintomatici e vengono diagnosticati occasionalmente; noduli di grandi dimensioni oltre ad essere ben visibili (spesso li vede per primo il paziente stesso) e creare anche un problema estetico, possono determinare disturbi da compressione sugli organi vicini come laringe e trachea (disfonia, dispnea) ed esofago (disfagia).

La natura dei noduli tiroidei è nella gran parte dei casi benigna, particolarmente nella donna; solo il 5-6% ha un'origine tumorale (carcinoma papillare il più frequente).

L'iter diagnostico ha lo scopo di distinguere la natura maligna da quella benigna del nodulo tiroideo, descriverne la sue dimensioni e la struttura, l'eventuale appartenenza ad un gozzo semplice o multinodulare, ad una tiroidite cronica o subacuta.

Elementi di allarme sono:

• precedente irradiazione del collo
• incremento volumetrico dei linfonodi laterocervicali
• rapida crescita
• aumento della consistenza
• disturbi da compressione (disfonia, disfagia)
• precedenti casi di cancro tiroideo nella famiglia.

Elementi di tranquillità sono (ma non escludono assolutamente la necessità di indagini):

• comparsa immediata, con dolore acuto e tensione
• rilievo concomitante di sintomi tipici dell'ipertiroidismo (tachiaritmia etc.)

Normalmente il primo professionista ad occuparsi del problema è il Medico di Medicina Generale; sarà lui a giudicare se è necessario il ricorso allo Specialista Endocrinologo.

Le indagini sono sia laboratoristiche che strumentali ed eventualmente anche citomorfologiche. 

INDAGINI DI LABORATORIO

• Valutazione della funzione tiroidea attraverso il dosaggio del TSH (un piccolo ormone ipofisario che controlla la Tiroide) e degli ormoni tiroidei (frazioni libere circolanti) FT3, FT4. Il riscontro di un aumento degli ormoni tiroidei (particolarmente dell'FT3) potrebbe deporre per un nodulo iperfunzionante (adenoma tossico) mentre valori bassi (FT4) con TSH aumentato sono più tipici ad esempio di una tiroidite cronica autoimmune con ipotiroidismo. In gravidanza la stimolazione da parte della gonadotropina corionica (HCG) sulla tiroide nelle prime settimane può determinare un fisiologico leggero abbassamento del TSH (down regulation) da non confondere con situazioni di ipertiroidismo.
• Dosaggio della Calcitonina: utile identificare od escludere la presenza di un carcinoma midollare della Tiroide.
• Dosaggio degli anticorpi  antitireoglobulina (TgAb) e antitireoperossidasi (TPOAb): la loro identificazione e titolazione aiuta ad identificare  un eventuale processo autoimmune cronico (Tiroidite di Haschimoto).

INDAGINI STRUMENTALI

• L'ecografia tiroidea ha un ruolo molto importante. Evidenzia il nodulo tiroideo, le sue dimensioni, la sua struttura e descrive anche il contesto ghiandolare nel quale si trova; può inoltre descrivere la presenza di linfoadenomegalie (ingrandimento dei linfonodi) locoregionali (vicini).
• L'eco-colo-doppler da informazioni sulla vascolarizzazione del nodulo: una intensa irrorazione sanguigna potrebbe essere sospetta ma è presente anche negli adenomi iperfunzionanti del tutto benigni.
• La TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e la RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) sono utili talvolta nell'analizzare i rapporti della Tiroide con gli organi e le strutture vascolari vicine oltre che nello studio dei gozzi a sviluppo retrosternale. 
• La Scintigrafia Tiroidea attraverso lo studio della captazione di un isotopo radioattivo dello iodio aiuta a distinguere i noduli autonomamente funzionanti (noduli caldi, ipercaptanti) da quelli non funzionanti (noduli freddi) o isocaptanti rispetto al resto della ghiandola. Questo esame è assolutamente controindicato in gravidanza.

INDAGINI CITOMORFOLOGICHE

• L'agoaspirato costituisce una preziosissima indagine nella diagnosi differenziale tra noduli tiroidei benigni e maligni. Con un ago e sotto controllo ecografico si procede alla aspirazione del nodulo e le cellule così asportate vengono E' importante che il campione (il prelievo) sia adeguato ai fini della diagnosi citologica. Non ha nessuna controindicazione in gravidanza e come regola tutti i noduli palpabili di dimensioni superiori ad 1 cm dovrebbero essere sottoposti a questa procedura.

Nell'ambito di queste indagini elementi di allarme o comunque di preoccupazione (in senso tumorale) sono l'identificazione di noduli strutturalmente solidi, misti o ipocaptanti all'esame scintigrafico (freddi); l'agoaspirato consentirà di individuare quelli realmente pericolosi, fortunatamente una ristretta minoranza.

La terapia dipende dalla benignità o malignità del nodulo tiroideo, dalla concomitanza di un gozzo, dalle condizioni cliniche generali del paziente, compreso (trattandosi spesso di donne) un eventuale stato di gravidanza. Una buona parte (fino quasi al 50%) dei noduli benigni va incontro ad una regressione spontanea.
Noduli benigni che hanno dimostrato una crescita documentata o che danno problemi estetici o di compressione possono essere trattati con la somministrazione di levo-tiroxina (LT4):  la somministrazione esogena di ormoni tiroidei sopprime infatti la secrezione ipofisaria di TSH e ciò determina in molti casi una significativa riduzione delle dimensioni del nodulo; il tentativo viene fatto sempre con le dosi minime efficaci, richiede una selezione dei pazienti per escludere controindicazioni (es. patologia cardiovascolare, età post-menopausale per il rischio osteoporosi) e di solito in assenza di successo non viene protratto per più di un anno.  Mentre la LT4 sembra utile anche nel prevenire la formazione di ulteriori noduli e comunque di fermarne la crescita non è stata dimostrata una capacità nell'evitare la trasformazione in senso neoplastico.
Noduli cistici di sicura benignità possono essere trattati con l'aspirazione (frequentemente gravata da recidiva), l'alcoolizzazione percutanea ecoguidata (sclerotizza le pareti ed è efficace nell'80-95% dei casi), l'intervento chirurgico.
Diverso e più complesso è l'atteggiamento nei casi di malignità che tiene ovviamente presente anche le caratteristiche biologiche del tumore (tipo istologico): la terapia chirurgica è la prima scelta e va dalla lobectomia (asportazione parziale) all'asportazione totale della Tiroide (tiroidectomia), avvalendosi quando necessario della terapia adiuvante radiometabolica (somministrazione di iodio radioattivo che distrugge cellule residue), della chemioterapia, della radioterapia.

In gravidanza il riscontro di uno o più noduli tiroidei genera un'ansietà forse anche maggiore del normale e non è giustificato attendere per fare una diagnosi; infatti gran parte delle indagini può essere fatta anche durante il periodo gestazionale  compreso anche l'agoaspirato; trova una controindicazione assoluta la scintigrafia. Quando è necessaria una terapia con LT4 questa può essere effettuata con l'accortezza di iniziare sempre con dosi subottimali e di incrementarle progressivamente. Nei noduli dubbi può essere ragionevole mantenere una stretta sorveglianza e rimandare ulteriori valutazioni e scelte terapeutiche a dopo il parto (in alcuni casi può essere giustificato anche il trattamento con LT4). Nei noduli la cui citologia depone per malignità è indicato l'intervento chirurgico: la scelta del momento operativo dovrebbe tener conto dei rischi potenziali per madre e feto ed andrebbe ampiamente discussa con la paziente. Il rilievo di un carcinoma papillare (il più frequente) non è una indicazione all'interruzione della gravidanza; questi tumori hanno una crescita lenta e scarsa tendenza a metastatizzare; forme più maligne sono fortunatamente molto rare. In molti casi procrastinare l'intervento di pochi mesi potrebbe consentire un più facile successo riproduttivo (raggiungendo un'epoca gestazionale sicura per il feto) senza inficiare la capacità di sopravvivenza della mamma; si tratta come potete facilmente comprendere di decisioni estremamente delicate che devono essere prese dalle equipes specialistiche (endocrinologi, ostetrici, neonatologi) caso per caso e sulle quali non si può assolutamente generalizzare.