MIOMI UTERINI E GRAVIDANZA

Dr. Andrea CIAVATTINI  
Ricercatore Universitario, 
Dr.ssa Alessandra PIERANTONI, Dr.ssa Isabella CERE’   
Dipartimento Scienze Materno-Infantili, Sezione Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università Politecnica delle Marche, c/o Azienda Ospedaliera “G. Salesi” 

Introduzione:

II fibroma è il piu frequente tumore benigno dell'utero ed è presente in piu del 20% delle donne con età maggiore di 35 anni (2). Origina dal tessuto muscolare uterino e può essere unico, ma molto spesso si tratta di formazioni multiple, variamente localizzate nell'utero. Un fibroma può presentarsi con dimensioni molto variabili, potendo misurare da pochi millimetri fino ad oltre 10-15 cm di diametro, raggiungendo, nei casi estremi, delle dimensioni tali da occupare buona parte dell'addome. Non esiste una sede caratteristica di insorgenza dei fibromi, poichè ogni parte dell'utero è potenzialmente occupabile anche se, prevalentemente, l'insorgenza è a carico del corpo uterino (95%), dove lo spessore dello strato muscolare è maggiore. A seconda dello strato uterino interessato e della direzione in cui evolvono possiamo distinguere: fibromi sottosierosi, sessili o peduncolati, quando si sviluppano sotto il peritoneo che riveste l'utero provocando una modificazione dello stesso circoscritta alla sede interessata; fibromi intramurali o interstiziali, quando il nodo di fibroma si sviluppa nel contesto dello spessore miometriale determinando un aumento volumetrico dell'utero in toto; fibromi sottomucosi, quando sporgono nella cavità uterina, sollevando la mucosa endometriale

Fisiopatologia:

I miomi sono strutture a consistenza generalmente piuttosto dura. AII'indagine macroscopica appaiono più o meno rossicci a seconda che sia prevalente la componente fibrosa (biancastra) o quella muscolare, rossa (7). Sono strutture separate dal miometrio da uno spesso strato di tessuto connettivo, senza la presenza di una vera e propria capsula. II tumore è irrorato da strutture vascolari uterine che penetrano nella pseudocapsula; solitamente vi è una sola arteria con calibro di 1-2 mm, vi possono anche essere altri vasi ma di calibro inferiore. Solitamente i vasi sono più evidenti alla periferia, mentre al centro I'irrorazione di taluni fibromi è pressochè assente. Questo è vero soprattutto per quei nodi di mioma di dimensioni maggiori, nei quali è frequente I'evoluzione verso fenomeni degenerativo-necrotici, proprio riconducibili ad un apporto vascolare inadeguato alle dimensioni degli stessi.

Sintomatologia clinica:

                La presenza di un fibroma può non determinare alcuna sintomatologia. Evenienza frequente è il riscontro occasionale di fibromi uterini, nella maggior parte dei casi di tipo sottosieroso, durante visite di controllo o indagini strumentali effettuate per altri motivi. Negli altri casi il sintomo d'esordio più frequentemente riscontrato (30-40%) è la menorragia. Talora compaiono anche metrorragie, o il flusso mestruale è riferito piu abbondante determinando il quadro di una polimenorrea. Altre volte possono manifestarsi per primi sintomi non propriamente ginecologici, secondari a fenomeni di compressione esercitata da parte del fibroma su organi e strutture circostanti, oppure può esservi una sintomatologia dolorosa aspecifica.

I disturbi mestruali costituiti da meno-metrorragie si verificano principalmente per la presenza di fibromi sottomucosi che improntano la rima endometriale, mentre si hanno prevalentemente menorragie quando la sede intramurale dei fibromi determina da una parte l'incapacità dell'utero a contrarsi alla fine della mestruazione e da un'altra uno stato di congestione uterina e pelvica. I fibromi possono essere una delle cause che determinano aborto e/o sterilità (20%) soprattutto quando si collocano in corrispondenza degli angoli tubarici ostruendoli, quando determinano modificazioni anatomiche delle salpingi provocando una loro angolazione e, soprattutto, quando si sviluppano a livello sottomucoso (55% delle donne infertili) impedendo o ostacolando un eventuale annidamento. In particolare, i miomi sottomucosi indurrebbero alterazioni vascolari e tissutali responsabili di un elevato tasso di aborti; quelli intramurali, provocano un'ipercontrattilità uterina per cui sono responsabili della difficoltà nell'impianto.

Miomi in Gravidanza

         L'associazione del fibroma con la gravidanza è una condizione clinica relativamente rara se si considera la frequenza della fibromatosi uterina. Tuttavia, molto spesso i fibromi uterini vengono diagnosticati per la prima volta durante la gravidanza. La loro incidenza varia dallo 0,3% al 2,6% in considerazione del fatto che la patologia fibromatosa si sviluppa prevalentemente dopo i 40 anni, che i fibromi di grosso volume frequentemente provocano sterilità e che, verosimilmente, molti fibromi di dimensioni modeste non vengono diagnosticati con la sola visita ginecologica ma necessitano di una valutazione ecografica accurata. Tuttavia, I'attuale tendenza a differire la gravidanza ad un'età più avanzata, rende relativamente più frequente che in passato osservare una gravidanza "complicata" da fibroma uterino. La questione della fibromatosi in gravidanza deve essere affrontata da due punti di vista; il primo riguarda gli effetti che la gravidanza produce sulla patologia, I'altro gli effetti che la fibromatosi ha sull'andamento della gravidanza stessa.

Diagnosi:

Rosadi e Coil, in uno studio longitudinale effettuato per valutare la crescita dei miomi uterini durante la gravidanza, hanno rilevato che i fibromi vanno incontro ad un accrescimento nel 31,6% dei casi e che le complicanze durante la gravidanza e al momento del parto sono direttamente correlate al volume del mioma. La diagnosi di gravidanza in utero fibromatoso è generalmente posta nel corso del primo trimestre di gestazione e ciò può avvenire sia con I'esame clinico sia attraverso l'ultrasonografia. II perfezionarsi della diagnostica ultrasonografica, la non invasività, la possibilità di controlli seriati consentono un adeguato monitoraggio ecografico ed indirizzano un management ostetrico appropriato. Per questo motivo I'ecografia è sicuramente la metodica diagnostica più utilizzata e facilmente applicabile per la diagnosi dei miomi uterini. La valutazione ecografica deve includere l'indicazione della dimensione, del numero, della localizzazione, della ecogenicità del mioma e del rapporto con l'area di inserzione placentare. L'utilizzo delle metodiche color Doppler e power Doppler permette inoltre di studiare la vascolarizzazione dei miomi e, soprattutto nelle fasi iniziali della gestazione, di discriminare tra zona di contrazione uterina e nodo miomatoso, condizioni che possono creare difficoltà nella diagnosi differenziale. II mioma mostrerà il caratteristico pattern perilesionale dei vasi sanguigni al color Doppler, mentre ciò non accade per la contrazione uterina che, inoltre non distorce il contorno della superficie sierosa e scompare prolungando I'esame o ripetendolo a distanza di tempo. Nonostante I'ecografia abbia delle limitazioni nelle pazienti obese, in uno studio effettuato su 74 pazienti con fibromi in gravidanza, è stata incontrata difficoltà per l'habitus delle pazienti, limitatamente al primo trimestre, perchè, con l'avanzare dell'età gestazionale, questo problema veniva superato grazie al fatto che l'utero gravido, crescendo, distende la parete addominale e sposta la vescica favorendo una migliore visualizzazione. Anche se nella letteratura ostetrica è opinione comune che i fibromi crescano in gravidanza e si involvano col puerperio, vi sono numerosi studi che rifiutano questo concetto; infatti, alcuni Autori sostengono che non vi sia una significativa modificazione delle dimensioni nella seconda metà della gravidanza. Anna e coll. (13) hanno rilevato che circa metà dei fibromi non modifica significativamente le sue dimensioni e che I'eventuale crescita dipende dalle dimensioni iniziali; infatti sembra che i fibromi di piccola taglia tendano ad aumentare di diametro nel primo e secondo trimestre e diminuiscano nel terzo trimestre, mentre i fibromi piu grandi tendono ad aumentare solo nel primo, diminuendo nel secondo e terzo trimestre. Nello studio condotto da Samir non è stata notata alcuna diminuzione nei tre trimestri di gravidanza. La crescita del miomi in gravidanza non può essere imputata ad una proliferazione cellulare, ma piuttosto si può ricondurre ad una ipertrofia cellulare; allo stesso modo, la riduzione dimensionale osservata in altri studi nella gravidanza tardiva, potrebbe essere spiegata con una riduzione del volume cellulare. Nello studio di Samir si conclude che I'ecopattern dei fibromi più frequente in gravidanza è quello ipoecogeno e che le modifiche maggiori in termini di ecostruttura e di taglia si verificano principalmente nel secondo trimestre di gravidanza. Tuttavia, sembra che non ci sia alcuna relazione tra i cambiamenti dimensionali e quelli ecostrutturali.

In conclusione, le modifiche dimensionali dei fibromi non sembrano avere effetti significativi sulla gravidanza e le complicanze che possono sopraggiungere sono riferibili principalmente alla loro localizzazione (6).

Effetto della gravidanza sui fibromi uterini

Nel considerare I'effetto che la gravidanza esercita sui fibromi uterini sembra importante fare una premessa sugli aspetti eziopatogenetici della fibromatosi uterina. L'origine dei fibromi è sconosciuta e si fonda presumibilmente su una disendocrinia che vede coinvolti in vario grado gli estrogeni, il GH ed i fattori di crescita. Diversi studi hanno dimostrato che nei miomi la presenza di recettori ormonali per estrogeni e progestinici è in concentrazioni ben più alte che nel miometrio circostante. L' ipotesi è che gli estrogeni siano i mediatori della crescita. A supporto di questa teoria vi è l'osservazione che generalmente, con l'avvento della menopausa, si assiste ad una regressione del miomi, mentre la gravidanza provoca, spesso, una crescita più veloce, soprattutto nel primo trimestre di gestazione (11^­_16) . Un ruolo importante è sicuramente svolto anche dal progesterone; si può infatti osservare un aumento dell'attività mitotica delle cellule miometriali nella fase secretiva del ciclo mestruale. Al momento attuale non vi sono dei tests in grado di valutare il numero dei recettori e la loro risposta. Possiamo solo affermare che la crescita dei miomi sarebbe condizionata dai livelli ematochimici di questi ormoni. In linea generale, osserviamo che il primo effetto che la gravidanza esercita sui miomi è conseguente al fatto che il fibroma partecipa ai processi di ipertrofia e iperplasia della gravidanza stessa per cui, nel periodo gestazionale iniziale, assistiamo ad un aumento dimensionale del miomi (in media il 25% del volume) e ad una stabilizzazione degli stessi nel secondo e terzo, effetto della down-regulation recettoriale indotta dagli elevati livelli circolanti. A causa di fenomeni di imbibizione, il fibroma tende anche a diminuire di consistenza. A volte tale caratteristica è così spiccata che si ha addirittura l'impressione di una fluttuazione : la "degenerazione pseudocistica" . Un altro effetto delta gravidanza sui miomi è che, a volte, come conseguenza dell'aumento di volume dell'utero e dell'edema, che slamina le strutture muscolari, il fibroma può subire modificazioni di forma (specie per quanto riguarda quelli intramurali) andando incontro ad una dislocazione del mioma con fenomeni di compressione degli organi viciniori (vescica, ureteri, retto) accompagnata da una sintomatologia dolorosa di varia durata ed intensità, associata talora a segni di reazione peritoneale (4). I fibromi che crescono nella parete uterina hanno una loro vascolarizzazione indipendente e quando l'utero inizia ad aumentare di dimensioni come conseguenza della gravidanza, le pareti dell'organo vengono stirate e ruotate. Tale processo, che si accentua in corrispondenza delle contrazioni, comporta una riduzione dell'apporto vascolare che è alla base del fenomeno degenerativo. II corrispettivo clinico di questo processo è il dolore che, a volte, è cosi severo da richiedere I'ospedalizzazione. Più frequentemente, nel caso di miomi peduncolati, un'altra eventualità e rappresentata dalla torsione del mioma con successiva  necrosi e reazione peritoneale acuta (16).

Effetto dei fibromi sulla gravidanza

Come sopra accennato, i fibromi in gravidanza possono determinare dei problemi in relazione alla loro localizzazione e alle loro dimensioni (12). II maggior problema incontrato dalle pazienti con fibromi uterini è la minaccia di parto prematuro e l'incidenza di questa complicazione è tanto maggiore quanto maggiore è la dimensione del fibroma. Nella popolazione generale, senza fibromi uterini, questa evenienza accade in circa il 6% delle pazienti gravide. Donne con fibromi maggiori di 5 cm hanno un aumento dell'incidenza che raggiunge il 20% e se il mioma supera i 7,5 cm questa percentuale sale al 28%. La minaccia di parto pretermine può essere anche secondaria al rischio di rottura prematura delle membrane, evenienza più frequente in gravide con fibromi uterini. Un'altra complicanza temibile è il distacco di placenta; che si verifica quando i fibromi si sviluppano nella porzione uterina in cui essa è impiantata. Tale complicanza determina la morte fetale in una percentuale intorno al 50% (14). Anche se, in generale, la crescita fetale non sembra essere condizionata dalla presenza dei miomi uterini, è stato riportato che, con fibromi di grosse dimensioni, si sono verificate anomalie degli arti e della testa fetali in conseguenza della pressione esercitata dai miomi sulla crescita di queste parti. Tra le complicanze gravidiche, riferibili alla presenza dei miomi uterini, ricordiamo anche I'elevata percentuale di presentazioni fetali anomale che impongono I'effettuazione di un parto tramite taglio cesareo. La presenza di nodi miomatosi nella muscolatura uterina può ostacolare la normale progressione dell'onda contrattile, da cui derivano discinesie, ipotonie, durata del travaglio superiore alla media e successive inerzia uterina in travaglio. I fibromi possono dislocare la parte presentata e quindi causare con maggiore frequenza procidenza del funicolo o di  piccole parti o la deformazione della cavità uterina può essere causa di anomalie di presentazione.  I fibromi che hanno sede nella parete cervicale anteriore o posteriore (10-25%) possono causare distonie cervicali da deficiente formazione del segmento uterino inferiore e quindi difficoltà nel processo di dilatazione del collo. Circa la sede, se i fibromi interessano i 2/3 superiori del corpo ci si orienta verso il parto spontaneo. Nel secondamento il mioma puo disturbare il distacco della placenta (2%) sia normalmente inserita che inserita più vicina all'OUI. A causa della profonda infiltrazione dei villi coriali e della scarsa reazione deciduale più frequente è il secondamento incompleto da cui la necessità di un secondamento manuale o di una revisione della cavità uterina. II fibroma può causare inoltre deficit delle contrazioni e della involuzione puerperale dell' utero cui conseguono atonia ed emorragie post-partum.  Se questo avviene, si può avere una eccessiva perdita di sangue, a volte tale da richiedere necessariamente l'uso di emotrasfusioni e, nei casi piu gravi, di isterectomie d'urgenza (15). In caso di tumori previ il parto dovrà essere operativo e tanto piu tempestivo (prima della rottura delle membrane), non tanto per il pericolo di rottura dell'utero; ma per il rischio di infezioni  successive.

Terapia

La terapia dei fibromiomi in gravidanza è, per quanto possibile, conservativa. In linea di massima I'asportazione del fibromiomi deve essere evitata, sia perchè vi è il pericolo di provocare I'interruzione intempestiva della gravidanza, sia per il pericolo di gravi emorragie, sia infine perchè in puerperio l'involuzione spontanea dei fibromi poco voluminosi può essere tale da rendere I'intervento superfluo. Le indicazioni più frequenti ad eseguire una miomectomia in gravidanza sono date dalla torsione di un fibroma peduncolato o dei rari casi di necrosi con persistenza di grave sintomatologia nonostante la terapia conservativa (riposo a letto, analgesici, miolitici uterini). Se si verifica la colliquazione dei fibromi,  al sintomo dominante  che è il dolore si possono accompagnare un aumento della temperatura, nausea e vomito. Questi sintomi sono molto simili a quelli del travaglio e della minaccia di parto prematuro. E' buona norma che una paziente gravida, con fibromi, che sviluppi dolore lo comunichi immediatamente al proprio ginecologo il quale deve necessariamente effettuare una valutazione pelvica per controllare la cervice uterina dal momento che, generalmente, questo dolore non provoca modificazioni del collo, contrariamente al dolore conseguente la minaccia di parto prematuro (9). La terapia prevede 2 o 3 giorni di riposo a letto; in ospedale, invece, il trattamento del dolore e il monitoraggio ecografico del feto e del fibroma. Se non si assiste ad un miglioramento, durante il ricovero è indicato ricorrere alla chirurgia per diagnosticare problemi più seri come l'appendicite, che può essere responsabile di una sintomatologia simile. Al di là di casi di urgenza per un addome acuto, la miomectomia in gravidanza, secondo gli autori che la propongono, sarebbe applicabile alle pazienti che presentano: dolore ricorrente, mioma grande o che cresce rapidamente, mioma di notevoli dimensioni localizzato nel segmento inferiore o che deforma la sede di impianto della placenta (16); secondo gli stessi autori l'intervento ablativo in corso di gestazione non influenzerebbe il decorso della stessa, ma addirittura, ridurrebbe le complicanze, soprattutto di tipo emorragico, connesse al parto ed all'immediato post-partum (17). Secondo altri Autori la miomectomia in corso di gravidanza dovrebbe essere eseguita solo in quei rarissimi casi di gravità assoluta o quale unica soluzione possibile, come in caso di compressione con quadri di occlusione o subocclusione intestinale oppure in casi di torsione con necrosi e reazione flogistica peritoneale, non controllabile con il trattamento medico (18). Se si verifica infarcimento emorragico del fibroma (fenomeno detto anche "degenerazione rossa" ), particolarmente frequente nel secondo trimestre di gestazione, si ha l'insoregnza di dolore localizzato che si esacerba alla palpazione, accompagnato da uno stato febbrile, e di leucocitosi. In questi casi il trattamento medico, a base di antibiotici, antinfiammatori, analgesici e progesterone (100-200 mg/die) e/o tocolitici beta adrenergici, generalmente riesce a superare il quadro critico senza la necessità di ricorrere all'intervento. Il management conservativo della gravidanza è sicuramente la strada da percorrere. Minaccia di aborto e di parto prematuro vanno gestite con le usuali terapie, mentre il distacco intempestivo di placenta, la complicanza sicuramente più grave ed imprevedibile, va temuta per quelle pazienti in cui l'area di impianto placentare si sovrappone al fibroma, soprattutto se di notevoli dimensioni e con localizzazione prevalentemente sottomucosa. Giunti al termine dell' epoca gestazionale, non sempre le modalità del parto sono gestibili secondo una evoluzione fisiologica (11). Il mioma può condizionare I'evoluzione del parto ostacolando l'evoluzione del travaglio sia dal punto di vista dinamico che meccanico. Numerosi studi hanno dimostrato che la propagazione ed intensità della contrazione uterina, sia spontanea sia stimolata dalla somministrazione di ossitocina, è condizionata dalla presenza di fibromatosi miometriale. D'altra parte uno o piu noduli fibromatosi, specie se di dimensioni rilevanti e localizzati in sede del segmento uterino inferiore, oltre a costituire un ostacolo meccanico alla progressione della parte presentata lungo il canale del parto, sono spesso causa di anomalie della posizione fetale. Numero, dimensioni e sede del fibroma o dei fibromi sono quindi le variabili condizionanti una elevata percentuale di taglio cesareo nelle gestanti con utero fibromatoso.

La letteratura non fornisce indicazioni univoche sulla opportunità di effettuare la miomectomia in corso di taglio cesareo. Le complicanze che possono insorgere con l'intervento di miomectomia in un utero gravido, soprattutto se i noduli sono multipli e profondi, è gravato da un'alta percentuale di complicanze soprattutto emorragiche. La miomectomia in corso di taglio cesareo va praticata quando è possibile enucleare il mioma attraverso la breccia isterotomica, se il mioma od i miomi sono peduncolati oppure se si tratta di miomi sottomucosi enucleabili digitalmente dalla cavita aperta (19). In generale possiamo affermare che I'opzione chirurgica al taglio cesareo è in relazione soprattutto al : volume, all'ubicazione bassa del mioma, ai casi di placenta accreta o increta o nei casi di emorrogia da atonia. Nelle pazienti gravide con fibromi generalmente si effettua iI taglio cesareo nel 39% dei casi, in confronto ad un 17% della popolazione generale. In seguito al taglio cesareo, la presenza di fibromi nella parete uterina può ostacolare la contrazione dell'organo, determinando il fenomeno dell'atonia uterina. Se questo avviene, si può avere una eccessiva perdita di sangue, a volte tale da richiedere necessariamente I'uso di emotrasfusioni e, nei casi piu gravi, di isterectomie d'urgenza.(15).

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