La Policistosi Ovarica o Sindrome dell'Ovaio Policistico.
A cura del Dr. Filiberto Di Prospero,
Responsabile del Modulo di Endocrinologia Ginecologica presso il Dipartimento Materno Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche 62012 (MC).
Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, Endocrinologia e Malattie del Ricambio.
 

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Il Dr. Di Prospero può essere considerato un esperto della materia. Ha studiato infatti per molto tempo questa malattia ed il Sistema Neuro-Endrocrino Femminile; inoltre  è stato anche tra coloro che per primi hanno ipotizzato il ruolo importante dell'Insulina in queste pazienti.

Ma cos'è la Policistosi Ovarica? Chiamata anche PCO, Sindrome dell'Ovaio Policistico e Micropolicistosi Ovarica è una malattia delle ovaie descritta per la prima volta da Stein e Leventhal nel 1935 caratterizzata essenzialmente da disturbi del ciclo mestruale (scarse o assenti mestruazioni), segni di iperandrogenismo (acne, incremento della pilificazione, infertilità.

Le ovaie di queste pazienti si presentano ingrandite bilateralmente ed all'ecografia presentano un tipico aspetto microcistico, cioè tante piccole cistine prevalentemente nella zona corticale, quella più esterna. Questo aspetto è proprio legato alla difficoltà dei follicoli a scoppiare ed emettere l'ovocita.

La malattia insorge tipicamente subito dopo il menarca ed i soggetti affetti sono spesso ragazze sovrappeso, talvolta francamente obese. Oltre alle irregolarità mestruali caratterizzate da flussi mestruali molto diradati,  presentano segni di acne ed una moderata crescita dei peli che si distribuiscono anche in zone tipicamente maschili come il torace, il dorso, il mento e le guance, la linea alba (sotto l'ombelico).

Con il passare degli anni particolarmente nelle donne che presentano un significativo incremento del tessuto adiposo può associarsi a malattie cardiovascolari, a disturbi del metabolismo glucidico e lipidico. E' possibile anche una associazione con altre malattie endocrine come le iperprolattinemie e disfunzioni tiroidee. Nelle donne obese ed affette da anovulazione cronica è stato rilevato anche un incremento del rischio oncologico a livello mammario ed uterino.

La causa non è stata identificata con chiarezza anche se sembra che tutto possa essere determinato da una alterata secrezione di due piccoli ormoni proteici secreti dall'Ipofisi: l'ormone Follicolo Stimolante (FSH) e quello Luteinizzante (LH), molto importanti per il regolare funzionamento dell'ovaio.
Questi ormoni vengono prodotti e rilasciati nel sangue sotto il controllo di un complesso sistema neuro-endocrino che ha sede nelle  aree più centrali del cervello. Nel sangue hanno un andamento pulsatile con una frequenza ben definita. E' proprio una frequenza pulsatile alterata unita anche ad una anomala concentrazione ematica dei due ormoni (LH superiore all'FSH) che sono ritenuti il "primum movens" il momento determinante per l'insorgere della malattia. Un ruolo importante è stato più recentemente attribuito anche al frequente iperinsulinismo (aumentata secrezione di insulina) riscontrato in queste pazienti: l'eccesiva secrezione di insulina dopo ogni pasto disturberebbe il normale funzionamento dell'ovaio.

Dal punto di vista ormonale al tipico rapporto delle concentrazioni nel sangue periferico di LH ed FSH descritto sopra (prevalenza della secrezione di LH) si aggiunge spesso un modesto o importante iperandrogenismo (legato alla produzione ovarica di Androstenedione, Testosterone) ed talvolta una concomitante eccessiva secrezione di Prolattina (PRL). Talvolta è aumentato anche un ormone androgenico di origine surrenalica, il Deidroepiandrosteronesolfato (DHEAS). E' importante quindi in queste pazienti condurre una diagnostica differenziale non solo con le Iperprolattinemie ma anche con alcune rare forme di deficit enzimatico surrenalico.

Il quadro clinico è molto eterogeneo: si va da condizioni scarsamente sintomatiche caratterizzate da lievi alterazioni del ciclo, modesto o assente ingradimento delle ovaie, lievissimo o assente iperandrogenismo, normopeso o lieve sovrappeso fino a condizioni dove l'ovulazione è estremamente rara e le pazienti sono spesso in amenorrea (assenza della mestruazione), sono obese ed infertili, hanno ovaie notevolmente ingrandite, l'iperandrogenismo è presente e sono presenti anche i suoi segni secondari come l'acne e l'ipertricosi. Il peggioramento, il passaggio da una forma lieve o moderata (rappresentano le condizioni cliniche più diffuse) verso una forma più importante o grave è spesso imprevedibile ma certamente può avvenire con il passare degli anni particolarmente se l'Indice di Massa Corporea (esprime il contenuto corporeo di grasso) è elevato.

FIG.1 Tipica immagine ecografica di un Ovaio Policistico. Osservate le numerose piccole cisti a distribuzione prevalentemente corticale.	FIG.2  Ovaio Policistico osservato in Video-Laparoscopia. Le dimensioni sono aumentate e la superficie è biancastra.

Il riconoscimento di questa malattia è abbastanza agevole e si basa principalmente sull'identificazione dei tipici segni e sintomi clinici, sull'aspetto talvolta tipico di queste pazienti; la visita ginecologica mostra frequentemente ovaie aumentate di volume bilateralmente. Utili anche per il monitoraggio clinico e la diagnostica differenziale l'ecografia pelvica ed i dosaggi ormonali.

Certamente più complesso è il discorso terapeutico. Come abbiamo visto infatti questa malattia può porre problemi differenti e di diversa entità da paziente a paziente. Quando ci troviamo di fronte a ragazze molto giovani dove non è presente un desiderio riproduttivo la pillola contraccettiva è una buona scelta terapeutica: evita l'aggravamento della malattia mettendo a "riposo" l'ovaio (simula uno stato gravidico), riduce la produzione ovarica degli androgeni ed aumenta anche alcune proteine del sangue che legando gli androgeni li rendono biologicamente meno disponibili. In presenza di segni di iperandrogenismo particolarmente evidenti possono essere adoperati farmaci con capacità anti-androgenica specifica e provvedimenti estetici locali. Molto importante nelle pazienti sovrappeso od obese si è dimostrato il controllo del peso attraverso la dieta e l'attività fisica. Nelle pazienti che presentano Iperprolattinemia il trattamento di questo disturbo molto spesso influisce positivamente sull'evoluzione della malattia; così, pure l'uso di farmaci anti-diabetici orali in quelle donne che mostrano un alterato metabolismo glucidico-insulinemico.
Di fronte ad una eventuale infertilità, escluse altre possibili cause, ci si orienta verso trattamenti farmacologici di induzione dell'ovulazione. Questi trattamenti hanno buone possibilità di successo; alcuni di essi però posso essere prescritti solo da centri autorizzati. Grazie all'uso degli Analoghi del GnRH sono diventate meno frequenti le Sindromi da Iperstimolazione un tempo tipiche di queste pazienti.
Solo nei casi refrattari alle terapie si può ricorrere alla chirurgia. Gli interventi, effettuati generalmente in video-laparoscopia sono essenzialmente due:  l'Ovarian Drilling  cioè la creazione di tanti minuscoli fori sulla superficie dell'ovaio e la Resezione Ovarica Cuneiforme cioè l'asportazione di piccolo cuneo di tessuto ovarico. Questi interventi attraverso meccanismi ancora oggi non del tutto noti, consentono una ripresa spontanea delle mestruazioni e dell'ovulazione; sembra comunque che un ruolo importante abbia la diretta esposizione del tessuto ovarico e quindi la liberazione di follicoli altrimenti imprigionati da una corticale ovarica ispessita e difficilmente superabile.