La miomectomia laparoscopica. Una tecnica sicura e vantaggiosa per le donne infertili. A cura del Dott. Massimiliano Pellicano
Per contatti ed ulteriori informazioni:  Dipartimento di Ginecologia, Ostetricia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Università degli Studi di Napoli "Federico II" Tel. 081.7462903/2938/2918 e-mail pellican@unina.it

Introduzione

I leiomiomi uterini sono un problema clinico estremamente comune nella pratica ginecologica, essendo infatti rinvenibili in circa il 20% delle donne di età superiore ai 30 anni (1). Essi rappresentano il più comune tumore del tratto genitale femminile e sono causati dall’espansione di una singola cellula miometriale. Essendo quasi sempre benigni, il loro trattamento è quindi necessario solo quando divengono sintomatici (menometrorragie, algie pelviche, tensione ipogastrica, aborti ripetuti, sterilità) ed il gold standard di trattamento è da considerarsi senz’altro la chirurgia. La letteratura attuale riflette, tuttavia, anche in questo campo, come in molti altri, una tendenza verso approcci chirurgici meno invasivi e più conservativi e, nella fattispecie, una tendenza sempre maggiore alla ricerca di alternative (2) alla isterectomia addominale nel trattamento dei miomi uterini sintomatici.  

Nella figura viene rappresentata la classificazione dei miomi uterini

La miomectomia laparoscopica rappresenta una delle indicazioni più recenti della celioscopia operativa ed è forse quella che pone il maggior numero di problemi: selezione delle pazienti, trattamento preoperatorio, difficoltà tecniche intraoperatorie, trattamento delle complicanze intraoperatorie e tardive, prevenzione della formazione di aderenze, etc.

Nella selezione delle pazienti un ruolo importante è sicuramente svolto dall’affinamento delle metodiche diagnostiche ed in particolare dall’ultrasonografia con la tecnica transvaginale e con l’applicazione della color-doppler flussimetria.

La presenza di leiomiomi uterini sintomatici è attualmente, negli Stati Uniti, la più frequente indicazione alla isterectomia (20-30%) e la gran maggioranza di queste isterectomie è eseguita per via laparotomica. Non è tuttavia solo la sintomaticità dei miomi a decretare l’indicazione all’intervento demolitivo, ma anche, secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, le dimensioni uterine complessive quando raggiungono le 12 settimane di gestazione; ed infatti oltre queste dimensioni aumenta significativamente la morbidità di un successivo intervento di isterectomia.

Se l’isterectomia resta il trattamento chirurgico più utilizzato per la fibromiomatosi dell’età peri-menopausale, l’approccio chirurgico conservativo e cioè la miomectomia, da sempre standard di trattamento per le donne che desideravano preservare la potenzialità riproduttiva, va recuperando sempre maggiori indicazioni sia per i negativi influssi psicologici dell’isterectomia, sia per la riduzione delle complicanze emorragiche ottenute grazie al pre-trattamento con GnRH-a. La miomectomia consente di risolvere la sintomatologia meno-metrorragica in oltre l’80% dei casi e di ripristinare la fertilità nel 60% delle infertilità legate a miomatosi (2).

L’approccio endoscopico alla miomectomia sia per miomi sottomucosi con resezione isteroscopica, che per miomi sottosierosi ed intramurali mediante laparoscopia operatoria, va sempre più affermandosi.

Ruolo degli analoghi del Gn-RH 

Gli analoghi del Gn-RH per quanto si siano rivelati inadeguati come trattamento risolutivo e inadatti ai trattamenti a lungo termine, sono sicuramente efficaci nel ridurre le dimensioni dei miomi, la massa e la vascolarizzazione uterina, il sanguinamento intraoperatorio e la sintomatologia algica, configurandosi così come un’ottimale opzione pre-operatoria finalizzata ad una minore invasività e ad una maggiore conservatività dell’atto chirurgico (3). Un recente studio di ha dimostrato poi che, associando il tibolone agli analoghi del Gn-RH prima di un intervento di miomectomia laparoscopica, non vi sarebbe un decremento dell’efficacia degli analoghi, ma una migliore compliance per la paziente (4).

La diminuzione dei tempi operatori non si verificherebbe per i miomi marcatamente ipoecogeni. Infatti gli analoghi del Gn-RH indurrebbero aree di necrosi coagulativa e di degenerazione mista a carico principalmente dei miomi più cellulari. Uno studio da noi effettuato ha dimostrato che le pazienti con miomi marcatamente ipoecogeni pretrattati con analoghi del Gn-RH presentano tempi operatori significativamente più lunghi Questo è riconducibile al fatto che gli analoghi del Gn-RH riducendo la densità dei miomi, ne rendono più difficoltosa l’enucleazione dalla parete uterina (5).

Secondo altri autori (6), non soltanto il trattamento pre-operatorio con analoghi del Gn-RH non offrirebbe sostanziali vantaggi alla miomectomia laparoscopica, ma l’utilizzo degli stessi sarebbe associato ad un incrementato rischio di recidiva (legato al fatto che i miomi più piccoli sfuggono all’intervento) (7), ad una più difficile enucleazione (legata una sostanziale difficoltà a trovare un buon piano di clivaggio) (8) e a un possibile ritardo nella diagnosi di un leiomiosarcoma (9).

Tecnica chirurgica laparoscopica

Preliminarmente all’intervento di miomectomia deve essere eseguita sistematicamente una isteroscopia al fine di distinguere quei miomi intramurali profondi che vanno trattati per via laparoscopica, da quelli sottomucosi che richiedono un approccio isteroscopico.

Le vie di accesso, oltre quella ombelicale , sono normalmente tre: due laterali da 5 mm ed una terza mediale sovrapubica da 10 o 15 mm.

L’utilità di sostanze ischemizzanti (octrapessina o adrenalina) è caldeggiata da alcuni autori (5,10) e messa in discussione da altri che la ritengono inutile (11) o addirittura pericolosa per le possibili complicanze anestesiologiche e per gli eventuali sanguinamenti secondari.

La tecnica di asportazione è diversa a seconda dei casi:

Per quel che concerne i miomi a sviluppo intramurale può essere difficile in alcuni casi la loro localizzazione in assenza di una protuberanza esterna. L’intervento consisterà in una incisione profonda della sierosa cui seguiranno trazioni con pinza o con il myoma-drill di Semm allo scopo di trovare un piano di clivaggio tra il mioma e l’utero. La trazione sul mioma combinata alla controtrazione sull’utero faciliterà la dissezione. Le briglie di tessuto connettivo tra il mioma e l’utero all’interno del piano di clivaggio verranno tagliate o coagulate con elettrodo bipolare se si tratta di peduncoli vascolari.

Per i miomi sottosierosi, sessili e/o peduncolati, se la base di impianto è piccola, si procede soltanto alla coagulazione e sezione del peduncolo; se la base di impianto è larga è utile l’applicazione di un endoloop prima della sezione del peduncolo.

I miomi vengono quindi parcheggiati nel cul-de-sac prima di essere rimossi. Si procede alla chiusura della breccia uterina. Le incisioni uterine profonde sono chiuse in duplice strato utilizzando suture 0 a punti staccati per il miometrio e 2-0 introflettenti o a 8 per la superficie sierosa. Per l’estrazione del mioma, che rappresenta uno dei momenti più complessi e lunghi dell’atto laparoscopico, possono essere adottate diverse soluzioni: - per via addominale, attraverso una delle brecce laparoscopiche, eventualmente ampliata; - mediante morcellamento con strumenti manuali o elettrici di vario diametro - attraverso una piccola incisura del fornice vaginale posteriore, che viene poi suturata con tecnica classica, senza preoccuparsi del peritoneo parietale.

Outcome riproduttivo

I miomi, modificando la normale contrattilità uterina, possono interferire con la migrazione degli spermatozoi e col trasporto dell’embrione; inoltre possono determinare cambiamenti nell’architettura vascolare uterina influenzando così il trofismo endometriale e di conseguenza l’impianto dell’embrione. Sono soprattutto i grossi miomi intramurali ad avere un effetto negativo sulla fertilità; la grandezza del mioma può rappresentare un altro importante fattore prognostico e un diametro di 5 cm rappresenta la misura limite che giustifica un intervento di miomectomia. Diversi studi clinici hanno dimostrato una ripresa della fertilità dopo l’intervento di miomectomia con tassi di gravidanza variabili tra il 44 ed il 62% e con l’80% dei concepimenti nel I anno dopo l’intervento chirurgico (12).

	Utero fibromatoso: multipli miomi uterini
	Sezione di utero fibromatoso: si notano diversi miomi
	Approccio laparoscopico alla miomectomia

Bibliografia

1. Healy DL, Lawson SR, Abbott M et al Fraser HM. Toward removing uterine fibroids without surgery: subcutaneous infusion of a luteinizing hormone-releasing hormone agonist commencing in the luteal phase. J Clin Endocrinol Metab 1086;  63, 619-25.

2. Verkauf BF. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril 1992; 58, 1-15.

3. Adamson GD. Treatment of uterine fibroids: current findings with gonadotropin-releasing hormone agonists. Am J Obstet Gynecol 1992; 166, 746-51.

4. Palomba S, Pellicano M, Affinito P et al. Effectiveness of short-term administration of tibolone plus gonadotropin-releasing hormone analogue on the surgical outcome of laparoscopic myomectomy. Fertil Steril 2001;75, 429-33.

5. Zullo F, Pellicano M, De Stefano R, et al. A prospective randomized study to evaluate leuprolide acetate treatment before laparoscopic myomectomy: efficacy and ultrasonographic predictors. Am J Obstet Gynecol 1998; 178, 108-112.

6. Campo S, Garcea N. Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues. Hum Reprod 1999; 14, 44-8.

7. Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, et al. Treatment with GnRH agonist before myomectomy and the risk of short-term myoma recurrence. Br J Obstet Gynecol 1990; 90, 393-96.

8. Zimbris L, Hedon B, Lafrague F. Myomectomie par coelioscopie. J Obstet Gynecol 1994; 2, 219-223.

9. Loong EPL, Wong FWS. Uterine leiomyosarcoma diagnosed during treatment with an agonist of luteinizing hormone-releasing hormone for presumed uterine fibroid. Fertil Steril 1990; 54, 530-531.

10. Di Gregorio A, Raspollini M, Seinera P, et al. Trattamento dei fibromi uterini per via laparoscopica. Video Vias, Ed. IPSEN, 1992.

11. Audebert A. Myomectomie par coelioscopie. References, 2, 213, 1994.

12. Berkeley A.S, DeCerney A.H, Polan M.L. Abdominal myomectomy and subsequent fertility. Surg Gynecol Obstet 1983; 156, 319-322.