LA FERTILOSCOPIA NEL MANAGEMENT DELL’INFERTILITA’ FEMMINLE

dott. Alessandro Casa    

In seguito al primo lavoro di S.Gordts, la fertiloscopia è stata messa a punto dal 1997 presso il “Centre Lyonnais de recherche et d’étude de la stérilité (CRES®)” dal dott. Watrelot.

La fertiloscopia è un nuovo metodo miniinvasivo d’esplorazione della pelvi posteriore che permette una valutazione completa dei fattori meccanici dell’infertilità femminile.

E’ un’alternativa, se eseguita secondo ben specifiche indicazioni, alla laparoscopia diagnostica, si esegue per via vaginale, richiede un’attrezzatura relativamente semplice e può essere realizzata sia in anestesia locale che in sedazione ed in regime di Day Surgery in un ambulatorio attrezzato (sempre adiacente, però, ad una sala operatoria); a tutt’oggi si deve considerare prevalentemente diagnostica con possibilità operative limitate(biopsie, adesiolisi limitate e, soprattutto, ovarian drilling), ma che potranno nel prossimo futuro allargars 

E’ necessaria, come detto, un’attrezzatura relativamente limitata:

·        una pinza portabatuffoli, una coppetta con disinfettante, una coppetta ed una siringa  per il blu, alcuni tamponi, un flacone di 1 lt. di soluzione fisiologica,

·        un’ottica dedicata con relativo cavo di fibre ottiche,  minitelecamera, monitor e fonte luminosa ed eventuale sistema di video e/o foto per documentazione,

·        uno speculum di Collin,

·        una pinza da collo,

·        una fiala di blu di metilene,

·        un’ago di Veress

·        un trocar di 4 mm., meglio se  dedicato ed un catetere intrauterino per eseguire la salpingocromoscopia

·        infine è conveniente e prudente avere sempre a disposizione e pronti gli strumenti per una  eventuale conversione laparoscopica.

   
La fertiloscopia associa diverse procedure:

• L’idrolaparoscopia transvaginale
• La prova di pervietà tubarica (salpingocromoscopia)
• La salpingoscopia
• La microsalpingoscopia
• L’isteroscopia

LA FERTILOSCOPIA: UNA TECNICA DI VALUTAZIONE COMPLETA DEI FATTORI MECCANICI DELL’INFERTILITA’ FEMMINILE:

1.      IDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINALE o IDROPELVISCOPIA

E’ il tempo fondamentale della fertiloscopia.

Si esegue introducendo nella pelvi, per via vaginale, un trocar ottico di diametro variabile, fino ai 4 mm., dopo avere precedentemente iniettato, per la stessa via, circa 200 cc. di soluzione fisiologica. L’esame degli organi pelvici è realizzato in mezzo liquido che ne permette una visualizzazione dettagliata potendo così evidenziare la presenza di eventuali anomalie.

2.      PROVA DI PERVIETA’ TUBARICA

E’ realizzata mediante iniezione attraverso l’utero di blu di metilene tramite uno specifico   dispositivo per studiare la pervietà tubarica.

3.      SALPINGOSCOPIA

 Quest’esame consiste nell’introdurre l’ottica nel padiglione tubarico allo scopo di esplorare la mucosa tubarica bilateralmente. La tecnica consiste nell’introdurre l’ottica nel padiglione e nell’ampolla di ciascuna tuba per esplorarne l’epitelio.  

4.      MICROSALPINGOSCOPIA

Si deve eseguire sistematicamente come esame di complemento. Consiste, grazie a dispositivi di ingrandimento dell’ottica (STORZ 2.9), nell’esaminare le cellule della mucosa tubarica dopo la prova di permeabilità con il blu.

La colorazione dei nuclei delle cellule tubariche permette di apprezzare la capacità funzionale della tuba: più i nuclei sono colorati, meno funzionante è la mucosa.

5.      ISTEROSCOPIA 

E’ l’ultima procedura che si esegue nel corso della fertiloscopia.

Con l’aiuto della stessa ottica, introdotta questa volta nella cavità uterina, è possibile visualizzare l’utero, asportare delle anomalie come polipi, fibromi o sinechie e praticare biopsie per risolvere e trattare eventuali anomalie dell’endometrio.

La fertiloscopia richiede dai 10 ai 15 minuti di tempo.

La paziente può lasciare la struttura immediatamente se la fertiloscopia è stata praticata in anestesia locale e lo stesso giorno in caso di anestesia generale.

La scelta del tipo di anestesia è lasciata alla paziente; non c’è alcuna sutura vaginale, la sola raccomandazione è di evitare l’utilizzo di tamponi vaginali e i rapporti sessuali per cinque o sei giorni.

 

LA FERTILOSCOPIA : indicazioni

La fertiloscopia permette di rimpiazzare la laparoscopia diagnostica nell’infertilità.

In particolare, permette l’esplorazione delle pazienti:

• nelle quali l’infertilità è inspiegata (nelle pazienti in cui l’isterosalpingografia appare normale) e prima di tutto in quelle che ricorrono a tecniche di fecondazione medicalmente assistita.
• in quelle in cui c’è sospetto di patologia tubarica. In questi casi la salpingoscopia sarà di  importanza fondamentale per guidare le scelta terapeutiche.
• prima e dopo una chirurgia tubarica.
• per sorvegliare l’evoluzione in corso di trattamento per endometriosi.
• In linea generale la fertiloscopia può anche essere proposta quando la laparoscopia sembra difficile o maggiormente rischiosa. E’ il caso, in particolare, nelle pazienti obese in cui la fertiloscopia, al contrario della laparoscopia, pone meno problemi e rischi.

Al contrario, quando la patologia è certa e quando il ricorso al trattamento chirurgico è evidente, si praticherà direttamente una celiochirurgia.

LA FERTILOSCOPIA : vantaggi

I vantaggi della fertiloscopia sono numerosi, sia sul piano medico sia per il confort della paziente.

• è, entro certi limiti, un’alternativa alla laparoscopia, pur non potendola ovviamente sostituire, nella diagnostica dell’infertilità femminile.

La fertiloscopia permette di evitare la laparoscopia diagnostica nell’infertilità.

• è un esame fisiologico.

La fertiloscopia costituisce un approccio molto fisiologico, perché non è necessario mobilizzare tube ed ovaie per sostenerne un esame approfondito. L’osservazione “in diretta” dell’ovulazione quando si esegue la fertiloscopia in quel momento preciso è un’eccellente dimostrazione è può fare sperare che in avvenire la fertiloscopia permetterà di progredire nelle conoscenze dei fattori come quello della captazione ovocitaria nei riguardi della quale non esiste a tutt’oggi alcun’esplorazione.

Inoltre le sue caratteristiche poco invasive e la sua innocuità ottengono una grande accettabilità da parte delle pazienti, tanto che la si può facilmente proporre in caso di necessità.

E’ di semplice esecuzione anche nelle pazienti che presentano un eccesso ponderale.

• è un esame a basso rischio.

Anche se sono possibili complicazioni, bisogna rilevare che la realizzazione di questa procedura in anestesia locale, l’assenza di CO2, il non ricorso alla posizione di Trendelemburg, l’assenza di rischi di lesioni dei grossi vasi ne fa una tecnica endoscopica in cui il tasso di rischio è molto limitato se si rapporta alla laparoscopia.

• è rapido: in media dura da 10 a 15 minuti.

• è facile da apprendere.

Ben lungi dall’opporla in concorrenza alla laparoscopia, di cui è procedura complementare, la fertiloscopia sembra destinata, però, ad assumere una posizione importante nello studio dell’infertilità, essenzialmente nella fase preterapeutica permettendo una diagnostica precisa ed una migliore selezione delle scelta terapeutiche.

Lo sviluppo concomitante delle possibilità chirurgiche contribuirà a diminuire il numero delle laparoscopie eseguite per lesioni minime, come nell’endometriosi lieve ed anche moderata.

LA FERTILOSCOPIA: controindicazioni e limiti

- CONTROINDICAZIONI:

  Tutte le controindicazioni della fertiloscopia devono essere scrupolosamente osservate.

Si tratta in particolare:

• di patologie ostruttive del Douglas, particolarmente la retroversoflessione fissa dell’utero, voluminosi miomi posteriori, grosse cisti ovariche (rischi di lesioni e/o perforazioni).
• di infiltrazione del setto rettovaginale, come da obliterazione del cul de sac da processo di endometriosi (rischi di lesioni e/o perforazioni).
• flogosi cervico-vulvo-vaginali (rischi di propagazione dell’infezione).

L’esame clinico della donna (esplorazione vaginale) e l’esecuzione preventiva di un’ecografia pelvica permetteranno di accertare queste situazioni.

- LIMITI:

I limiti della fertiloscopia:

• l’assenza di visualizzazione della faccia anteriore dell’utero e dello sfondato vescico-uterino. In realtà è, però, estremamente raro che una patologia a questo livello, e solo a questo livello, sia implicata come la sola responsabile della infertilità. In teoria, potrebbe verificarsi il caso di un’endometriosi isolata di questa regione: questo rischio è valutato in meno dell’1%.
• La scarsa possibilità, a tutt’oggi, di esecuzione di procedure chirurgiche, dovendola considerare tecnica essenzialmente diagnostica.
• E’ possibile eseguire lisi di aderenze per via tagliente e smussa, piccole biopsie e, soprattutto, ovarian drilling