La chirurgia laparoscopica in gravidanza
Una nuova frontiera per il ginecologo

Dr. Massimiliano Pellicano  

Dipartimento di Ginecologia, Ostetricia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana - 

Università degli  Studi di Napoli "Federico II", Tel.081-7462903/2938/2918   pellican@unina.it

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NOTA IMPORTANTE. Questo articolo ha uno scopo esclusivamente informativo. Ogni sforzo è stato condotto per renderlo chiaro, aggiornato, facilmente comprensibile da un pubblico molto vasto; tuttavia non possiamo escludere eventuali omissioni ed errori come anche possibili difficoltà interpretative da parte dei lettori.  La Medicina è una scienza in costante evoluzione ed ogni paziente è unico nella sua condizione clinica; ribadiamo quindi che è solo il vostro Medico Curante che può illustrare la particolarità e quindi la prognosi della vostra condizione e che a lui solo spetta ogni conclusione diagnostica e terapeutica. Non rispondiamo in alcun modo di un uso improprio e non autorizzato delle informazioni fornite. Ultimo aggiornamento: 18.09.2006 .

l panorama della letteratura medica, che ha assistito negli ultimi decenni alla progressiva, incontenibile ascesa della

 laparoscopia operativa, dapprima celebrandola come futuristica, poi promettente, finalmente valida e concreta alternativa

 alla classica chirurgia laparotomica, continua oggi a constatarne i successi e ad azzardare nuove ipotesi di impiego che la

 consacrino definitivamente “gold standard” in una sempre più vasta gamma di procedure chirurgiche.

Nell’ultimo decennio tecniche d’avanguardia eseguite da esperti laparoscopisti hanno sfidato - e vinto- le riserve dei più cauti

 conservatori ed applicato la laparoscopia operativa anche in procedure da sempre considerate appannaggio esclusivo della

 chirurgia “ a cielo aperto”.

Oggi un’anamnesi positiva per pregressi interventi di chirurgia addominale, obesità e gravidanza non costituiscono più, infatti,

 assolute controindicazioni  all’approccio laparoscopico , vengono bensì considerate sempre più frequentemente condizioni

 per le quali si richiede una più attenta- ma non per questo meno efficace né meno vantaggiosa- procedura .

La gravidanza, ed in particolare la risoluzione mediante laparoscopia delle emergenze ginecologiche che si verificano nella

 gestante, rappresentano a nostro avviso un ambito di notevole interesse, sicuramente degno di ulteriore approfondimento.

Tuttora sono disponibili, infatti, solo pochi dati, peraltro relativi ad interventi realizzati in centri specialistici da laparoscopisti 

con esperienza, interessi e competenze altrettanto specialistiche ed ancora, per simili procedure, mancano studi prospettici

che traggano conclusioni certe in merito alla sicurezza e al tasso di complicazioni delle stesse.



Non stupisce dunque una certa diffidente unanime curiosità da parte dei ginecologi laparoscopisti italiani che non abbiamo

la presunzione di soddisfare, ma anzi di ravvivare, con questo attento lavoro di rivisitazione e di elaborazione dei dati più 

recenti disponibili in letteratura.

QUALI PROCEDURE CHIRURGICHE VENGONO PIU’ FREQUENTEMENTE ATTUATE IN LAPAROSCOPIA 

IN CORSO DI GRAVIDANZA?


La procedura laparoscopica più largamente effettuata in gravidanza è la colecistectomia. A questa, in ordine di frequenza,

 fanno seguito interventi a carico degli annessi, quali detorsione annessiale od ovarica e cistectomia ovarica; quindi 

appendicectomie, ed altri interventi quali biopsia epatica, esplorazione addominale per algie del basso addome, rimozione

di una gravidanza extrauterina o cornuale concomitante ad una normale intrauterina1-4.

Meno frequenti sono interventi volti all’asportazione di cisti dermoidi 5-6, tumori benigni 7-8, miomi sintomatici di grosse

dimensioni 9, ematosalpingi 10.



IN QUALE TRIMESTRE DI GRAVIDANZA E’ RACCOMANDATO L’INTERVENTO LAPAROSCOPICO?



Due sono i fattori critici nel tempismo ideale per un approccio laparoscopico: da una parte il rischio fetale che è maggiore 

durante l’organogenesi, completa solo intorno alla 12° settimana; dall’altra  la dimensione dell’utero gravidico che cresce ed 

occupa progressivamente la cavità addominopelvica : intorno alla 20° settimana, questo infatti raggiunge dimensioni tali da

 divenire tangente alla linea ombelicale interferendo così criticamente con l’approccio laparoscopico.



La maggior parte dei laparoscopisti più esperti raccomanda dunque l’intervento in un’epoca compresa fra la 12° e la 16° 

settimana con un limite ultimo alla 26°- 28° settimana 1, 2, 13 . Infatti:

-         il primo trimestre rappresenta sicuramente il periodo di maggiore rischio, dal momento che potrebbe interferire

 con lo sviluppo degli organi fetali; d’altra parte, tecnicamente parlando, la dimensione dell’utero è ancora tale da 

consentire un intervento più agevole.

-         La laparoscopia effettuata nel secondo trimestre di gravidanza od oltre è invece una scelta che associa un minore

 rischio fetale a maggiori difficoltà tecniche e che, pertanto, richiede competenze chirurgiche di alto livello.

-         Emergenze ginecologiche nel corso del terzo trimestre sono sicuramente evenienze più rare; qualora si verifichino,

 le grosse dimensioni dell’utero gravidico che occupa maggiormente la cavità addomino-pelvica, aumenta enormemente

 il rischio di possibili complicanze rendendo un trattamento laparoscopico fortemente sconsigliato.

QUALI  SONO I  VANTAGGI  DELL’APPROCCIO LAPAROSCOPICO…


Molteplici e ben documentati in letteratura 1-2 sono i vantaggi garantiti dalla tecnica laparoscopica.


In primo luogo le minime cicatrici addominali risultanti da tale approccio chirurgico cui conseguono, al di là di un ottimo- ma

 più o meno secondario- effetto estetico, una significativa riduzione delle algie ad esse correlate e dunque una ridotta richiesta

 di analgesici. Va sottolineato, inoltre, che tali vantaggi risultano ancor più desiderabili in corso di gravidanza, laddove la 

tensione applicata ai muscoli addominali e alla parete anteriore dell’addome dall’utero progressivamente crescente ritarda

 la guarigione delle ferite, esacerba le manifestazioni algiche e le complicanze infettive, favorite anche da una depressione

 immunitaria caratteristica dello stato gravidico.

Ancora, la ridotta  invasività dell’approccio laparoscopico garantisce un rapido ritorno alla normale funzione intestinale, 

minimizzando complicanze aderenziali e possibile ostruzione intestinale. Tale ridotta invasività esita, inoltre, in una breve

 degenza ospedaliera e in una precoce mobilizzazione postchirurgica, fattori, questi, critici nel condizionare una riduzione

 significativa del rischio di eventi tromboembolici o di atelettasia 15 .

LAPAROSCOPIA E LAPAROTOMIA A CONFRONTO IN GRAVIDANZA

La gestione chirurgica delle emergenze ginecologiche in gravidanza rappresenta sicuramente una procedura poco comune

 e non priva di rischi, tale da giustificare la scelta di un più cauto “wait & watch” o- nei casi più arditi- di un approccio

 laparotomico. L’analisi degli studi riportati in letteratura 1,2,13,25 sembra, comunque, confermare la fattibilità e il risultato

 globalmente favorevole della chirurgia pelvica laparoscopica eseguita in gravidanza.

Entrambi gli approcci, laparotomico e laparoscopico, sembrano essere ragionevolmente sicuri. 

 

Soriano e Yefet 13 confrontano le due tecniche in termini di outcome neonatale. Non viene riportata alcuna differenza tra

 laparoscopia e laparotomia per quanto riguarda l’età gestazionale alla diagnosi e alla nascita e per il peso alla nascita. 

Altri autori27 riportano un vantaggio della tecnica laparoscopica in termini di necessità di analgesici, dolore postoperatorio, 

uso di tocolitici e degenza.

Dalla nostra revisione dei dati disponibili in letteratura, sembra dunque che la gestione laparoscopica delle emergenze

 in gravidanza sia un approccio sicuro e vantaggioso- persino preferibile- sia per la madre che per il feto, posto, ovviamente,

 che esso venga eseguito da un team esperto di chirurghi, nel rispetto di adeguati principi tecnici e anestesiologici ed in 

associazione ad una buona assistenza ostetrica.

 ESISTONO PRECAUZIONI O PARTICOLARI TECNICHE CHIRURGICHE RACCOMANDATE NELLA GESTIONE

  LAPAROSCOPICA DELLE EMERGENZE IN GRAVIDANZA?

Esistono una serie di precauzioni e di tecniche chirurgiche che potrebbero significativamente ridurre i numerosi rischi

 associati all’approccio laparoscopico delle emergenze in gravidanza:


1)      in primo luogo, è utile differire l’intervento laparoscopico almeno fino alla 12° settimana di gestazione al fine di

 evitare che il rischio chirurgico si sommi ad un rischio di evenienze abortive che, in questa epoca, è naturalmente 

maggiore. D’altra parte, le dimensioni dell’utero in questa età gestazionale, sono ancora tali da garantire una più o 

meno agevole manipolazione degli organi pelvici.

2)      La maggior parte degli autori raccomanda di eseguire l’intervento preferendo che la paziente sia in decubito laterale

sinistro28. Tale accorgimento garantirebbe il massimo apporto ematico all’utero minimizzando l’effetto compressivo 

esercitato da quest ultimo sulla vena cava inferiore. Morrell et al. suggeriscono invece di ruotare lateralmente il tavolo 

operatorio per ottenere lo spostamento dell’utero29


3)  Anche per la scelta della lunghezza dell’ago di Veress nonché del sito di introduzione dello stesso esistono in

 letteratura particolari suggerimenti: la lunghezza dell’ago dovrebbe essere adeguata alle esigenze individuali della

 paziente previa misurazione ecografica della lunghezza uterina; l’introduzione dell’ago andrebbe effettuata preferibilmente

 nel quadrante superiore sinistro30, in corrispondenza della linea emiclaveare destra, due cm al di sotto della gabbia 

toracica.

4)      Il maggior rischio di danneggiamento dell’utero resta comunque associato alle fasi preliminari dell’intervento, cioè

 all’inserimento dell’ago di Veress e successivamente del trocar. Onde evitare una simile, catastrofica evenienza, alcuni

 autori propongono che l’introduzione di tali strumenti venga effettuata simultaneamente all’esecuzione di manovre volte 

ad allontanare l’utero e le ovaie, o ad elevare la parete addominale in modo da aumentare la distanza esistente fra questa 

stessa e l’utero.

5)      Evitare l’introduzione di strumenti in vagina o in utero per accomodare la cervice.

6)      Ridurre al minimo tecniche di elettrochirurgia (da evitare il monopolare) al fine di minimizzare l’irritabilità uterina. 

Alcuni autori 31 hanno sperimentato con successo l’uso di colla di fibrina spray per ottenere la coagulazione in corso 

di gravidanza corneale rimossa laporoscopicamente e ne hanno proposto l’estensione anche agli interventi in corso 

di gravidanza. 

7)      Altro fattore critico nel determinismo di complicanze intraoperatorie in laparoscopia è un eccessivo aumento della 

pressione intraddominale: ecco perché molti autori raccomandano che la pressione del CO2 in addome sia mantenuta 

ai livelli inferiori possibili e che comunque resti costantemente al di sotto dei 15 mmHg. La stessa problematica è risolta 

in modo più radicale da altri autori: sono recenti i primi casi di laparoscopia gasless in gravidanza27,32,33.

 8)      Accorgimenti di ordine anestesiologico 2,34 risultano inoltre di cruciale importanza: un monitoraggio standard non

 invasivo è sufficiente in caso di chirurgia laparoscopica condotta su gestanti sane: la frequenza del battito cardiaco fetale

e l’attività uterina vanno monitorate sia nel pre che nel post operatorio. L’anestesista dovrebbe comunque prestare attenzione

ai fisiologici cambiamenti associati allo stato gravidico e agli effetti dell’avvelenamento, nonché a quelli che il

 pneumoperitoneo determina sulla partoriente e sul feto. Sebbene non siano necessarie speciali tecniche di monitoraggio

 in pazienti sane, bisognerebbe effettuare un’ attenta valutazione di ogni singolo caso ed un monitoraggio invasivo dovrebbe 

essere garantito in tutte le pazienti portatrici di importanti patologie cardiovascolari e polmonari. Infine, una sorveglianza con 

un tocodinamometro esterno dovrebbe essere immediatamente istituita sia preoperativamente che postoperativamente in 

associazione ad agenti tocolitici nel caso in cui sia documentata o sospettata un’attività uterina.



9)      Il trattamento con agenti tocolitici non dovrebbe essere effettuato mai profilatticamente ma solo nel caso in cui 

la pazienti presenti irritabilità uterina o contrazioni.

NOTE BIBLIOGRAFICHE:


      1.      Lachman E., Schienfeld A. et  al.: Pregnancy and Laparoscopic Surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999:6: 347-351 

2.      Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy.Obstet Gynecol Surv. 2001 ; 56 : 50-9

3.      Lachman E., Schienfeld A. Operative laparoscopy and pregnancy. Harefuah 1999 ; 136 : 343-6, 420

4.      Batallan A. Benifla JL. Laparoscopic surgery during the second trimester of pregnancy: indications, technique, and fetal repercussions. 

Report of nine cases and review of literature. Ann Chir 1999; 53 :285-90

5.      Yen ML, Chen CA. Laparoscopic cystectomy of a twisted, benign, ovarian teratoma in the first trimester of pregnancy. 

J Formos Med Assoc 2000 ; 99 : 345-7

6.      Abu- Musa A., Nassar A. Laparoscopic unwinding and cystectomy of twisted dermoid cyst durino second trimester of pregnancy. 

J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 ; 8: 456-60

7.      Morice P, Louis-Sylvestre C. Laparoscopic surgery of ovarian tumors during pregnancy. Contracept Fertil Sex 1997; 25 : 375-9

8.      Cristalli B, Cayol A. Value of celioscopic surgical treatment of ovarian tumors at the beginning of pregnancy.

 J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)1991; 20: 665-8

9.      Pelosi MA, Pelosi Ma 3rd. Laparoscopic removal of a 1500-g symptomatic myoma during the second trimester of pregnancy. 

J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 2 : 475-62

10.  Romer T, BojahrB. Treatment of a torqued hematosalpinx in the thirteenth week of pregnancy using gasless laparoscopy. 

J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9 : 89-92

11.  Matsumoto T, Nishi M: Laparoscopic treatment of uterine prolapse during pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:849

12.  Soundararajan V, Rai J . Laparoscopic removal of a rudimentary uterine horn during pregnancy. A case report.

J Am Assoc Gynecol Laparosc  1999 ;6:229-33

13.  Soriano D, Yefet  Y. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during  pregnancy.

Fertil Steril 1999; 71: 955-960.

14.  Kim WW, Chon JY. Laparoscopic procedures during the third trimester of pregnancy. Surg Endosc 2000;14 :501

15.  Nezhat CR, Nezhat FR. Operative Gynecological Laparoscopy: Principles and Techniques, 1st ed. New York, McGraw-Hill, 1995. 

16.  Friedman J. Et al.Pneumoamnion and pregnancy loss after second trimestre laparoscopic surgery.Obstet Gynecol 2002; 99: 512-13

17.  Cruz AM, Southerland LC. Intraabdominal carbon dioxide insufflation in the pregnant ewe. Uterine blood flow, 

intraamniotic pressure, and cardiopulmonary effects. Anesthesiology. 1997;87:1596-8 

            18.  Hunter J, Swanstorm L. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1995; 9: 272-279

19.  Galan HL, Reedy MB. Maternal and fetal effects of laparoscopic insufflation. Anesthetiology 1994; 81:1159-63

20.  Barnard JM, Chaffin D. Fetal response to carbon dioxide pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol 1995; 85: 669-674

21.  Nezhat C, Seidman DS. The risk of carbon monoxide poisoning after prolonged laparoscopic surgery. Obstet Gynecol 1996; 88:771-4

22.  Ott DE. Carboxyhemoglobinemia due to peritoneal smoke absorption from laser tissue combustion at laparoscopy. 

J Clin Laser Med Surg  1998 Dec;16: 309-15

23.  Beebe DS, Swica H. High levels of carbon monoxide are produced by electro-cautery of tissue during laparoscopic cholecystectomy. 

Anesth Analg  1993;77:338-41

24.  Nagao K, Reichert J.Carbon dioxide embolism during laparoscopy: effect of insufflation pressure in pigs. JSLS  1999; 3: 91-6

25.  Andreoli M. Servakov M, Laparoscopic surgery during pregnancy. J Reprod Med  2000;45:599-602 

26.  Amos JD, Schorr SJ. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg. 1996; 171: 435-37

27.  Akira S. Yamanaka A. Gasless Laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy: Comparison with laparotomy. 

Am J Obstet Gynecol 1999: 180; 554-557

28.  Tazuke SI, Nezhat FR. Laparoscopic management of pelvic pathology during pregnancy. 

J Am Assoc Gynaecol Laparosc 1997; 4: 605-609

29.  Morrell DG, Mullins JR. Laparoscopic cholecistectomy during pregnancy in symptomatic patients. Surgery 1992; 112: 856-859

30.  Parker J. Rahimpanah F. The advantages of microlaparoscopic left upper quadrant entry in selected patients. 

Aust N Z Obstet Gynaecol 2001; 41: 314-6

            31.  Morita Y. Tsutsumi O.Cornual pregnancy successfully treated laparoscopically with fibrin glue hemostasis. Obstet Gynecol 1997: 4;685-7

            32.  Tanaka H. Futamura N. Gasless laparoscopy under epidural anestesia for adnexal cysts durino pregnancy. J reprod Med 1999; 44: 929-32

33.  Seidman D, Nezhat C. Gasless laparoscopy as an option for conservative therapy of adnexal pedical torsion with twin 

pregnancy.[letter to the editor]. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8 621-22

34.  Shay DC, Bhavani-Shankar K, Datta S. Laparoscopic surgery during pregnancy :Anesthesiol Clin North America  2001

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