IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZA
La malattia, i problemi materni e fetali, le moderne strategie di diagnosi e cura.

A cura del Dott. Filiberto Di Prospero
Medico Chirurgo. Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, Endocrinologia e Malattie del Ricambio.
Responsabile dell'Unità di Endocrinologia Ginecologica presso il Dipartimento Materno Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche. Direttore SaluteDonna.it

VISITA A CIVITANOVA MARCHE, ROMA, MILANO

Maggiori informazioni e contatti

Parole chiave (key words) di questo articolo: ipertiroidismo, gravidanza, Morbo di Basedows, adenoma tossico, tiroidite.

L'Ipertiroidismo è una sindrome clinica a diversa etiologia (causa) caratterizzata da un incremento della produzione degli ormoni tiroidei. Come gran parte delle malattie tiroidee si manifesta più frequentemente nelle donne con una incidenza stimata pari al 3,9%. 

Il Morbo di Basedow (Malattia di Graves per gli anglosassoni) è la causa più frequente e colpisce frequentemente giovani donne di età inferiore ai 45 anni quindi in età riproduttiva; pur essendo una delle cause di infertilità non è infrequente il suo riscontro in corso di gravidanza. Il Gozzo Tossico Multinodulare è la seconda fra le cause più frequenti ma incide solitamente in età più avanzata, spesso dopo i 50 anni e generalmente in pazienti già portatrici di un gozzo multinodulare non tossico.

I sintomi dell'ipertiroidismo variano in funzione della gravità della malattia e tipicamente consistono in un aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) spesso superiore a 100 battiti per minuto, perdita di peso (dimagramento), stanchezza, irritabilità, ansietà, insonnia, vomito (iperemesi); alcuni sintomi tipici della gravidanza possono essere accentuati come la tendenza a facile affaticamento, l'intolleranza al caldo e l'ipersudorazione. Talvolta è ben evidente un gozzo cioè l'ingrandimento diffuso della ghiandola tiroidea (posta nella regione anteriore del collo). I pazienti ipertiroidei presentano spesso disturbi oculari (anche asimmetrici) che vanno dalla retrazione palpebrale all'esoftalmo (protrusione del bulbo oculare) tipico del Morbo di Basedow; frequenti sono anche: fragilità ungueale, maggiore caduta dei capelli,  ispessimento dei tessuti pretibiali (mixedema). 

Bisogna comunque ricordare che una più facile tendenza all'affaticamento, nausea particolarmente al mattino e conati di vomito, una certa irritabilità ed ansietà e lieve tachicardia possono essere presenti in tante donne gravide perfettamente normali quindi sarà quindi sempre molto importante condurre una diagnostica

esoftalmo

 differenziale. Nella gravidanza iniziale condizioni di scarso incremento ponderale o dimagramento con vomito eccessivo (iperemesi) richiedono sempre una valutazione tiroidea.

Nella storia familiare di queste donne è frequente il riscontro di altri casi di patologia tiroidea. Studi di istocompatibilità (quelli che si eseguono ad esempio in occasione dei trapianti d'organo) hanno inoltre dimostrato un'associazione con i gruppi HLA-B8 e HLA-DR3.

La diagnosi di ipertiroidismo oltre che sul quadro clinico si basa su indagini ormonali di laboratorio. E' necessario infatti dosare i livelli nel sangue di  FT4, FT3 (frazioni libere degli ormoni tiroidei circolanti nel nostro corpo) e TSH (piccolo ormone proteico prodotto dall'Ipofisi). Nell'ipertiroidismo tipicamente FT3 ed FT4 saranno più alti del normale (in alcuni casi può aumentare solo l'FT3) ed il TSH sarà molto basso o indosabile. Il TSH in condizioni normali ha una funzione di stimolo sulla Tiroide ma quando quest'ultima lavora troppo ed in modo incontrollato come avviene nell'ipertiroidismo la sua produzione si abbassa in conseguenza di un forte segnale (feedback) negativo a livello ipofisario che viene dagli aumentati livelli di FT3 e FT4.

La palpazione diretta della ghiandola è un momento clinico fondamentale perchè fornisce informazioni sulla consistenza, il volume, l'eventuale dolorabilità, l'aspetto della superficie; molto importante anche la palpazione dei linfonodi del collo, laterocervicali e sovraclaveari per individuare un eventuale loro interessamento.

All'individuazione della causa dell'Ipertiroidismo in gravidanza contribuiscono in modo molto rilevante alcune indagini strumentali ed immunologiche:

• ecografia tiroidea
• eco-colordoppler della tiroide
• ricerca anticorpi anti Tireoglobulina (Tg), anti tireoperossidasi (TPO) ed anti-recettore del TSH (TRAb)

Trattandosi nella gran parte dei casi di una malattia autoimmune (cioè scatenata e mantenuta da una auto-aggressione del proprio sistema di difesa immunitario)  il dosaggio degli anticorpi non solo è importante per la diagnosi ma lo è anche per il monitoraggio della malattia. La ricerca dei TRAb è particolarmente importante in gravidanza perchè livelli elevati di questi ultimi possono far sorgere il sospetto che vi sia il coinvolgimento della Tiroide fetale (passano la placenta) con conseguente rischio di ipertiroidismo fetale e possibile futura tireotossicosi neonatale.

In alcune pazienti è utile dosare l'escrezione urinaria dello iodo per escludere una sua eccessiva introduzione con la dieta ed in altri casi (tiroidite sub-acuta e fattizia) può essere utile il dosaggio della Tireoglobulina sierica.

La funzione tiroidea è importante per l'intero organismo ed un'iperfunzione (ipertiroidismo) in gravidanza ha molti possibili effetti negativi. Nelle donne ipertiroidee sono più frequenti: ipertensione, anemia, cardiopatia, pre-eclampsia (gestosi), distacco di placenta, aborto spontaneo, parto prematuro, malformazioni fetali, morte endouterina del feto, basso peso dei neonati alla nascita. I neonati di queste pazienti possono presentare anche un'alterata funzione tiroidea ed hanno una maggiore incidenza di mortalità per-natale. Certamente tutto è sempre correlato alla gravità ed alla durata della malattia.

La terapia in gravidanza è fondamentalmente medica, raramente si pone l'opzione chirurgica.
I farmaci utilizzati sono gli anti-tiroidei cioè delle molecole che riducono la funzionalità della ghiandola e quindi i livelli dei suoi ormoni circolanti: metimazolo, carbimazolo e propiltiouracile sono le molecole più utilizzate ed appartengono al gruppo delle "tionamidi".
La terapia, quando necessario, va intrapresa il più precocemente possibile ed ha come obiettivo il raggiungimento dell'eutiroidismo (normali livelli sierici degli ormoni tiroidei) nel tempo più rapido possibile che comunque oscilla tra le 2 e le 6 settimane (i farmaci non agiscono sugli ormoni tiroidei già prodotti e conservati nella ghiandola).

Il Metimazolo (MMI) è il farmaco più utilizzato in Europa mentre il Propiltiouracile (PTU) è il farmaco di scelta negli Stati Uniti; quest'ultimo inoltre non è commercialmente disponibile in Italia ma può essere comunque ottenuto su prescrizione medica "galenica" in alcune farmacie. Seppure sia stato suggerito che il PTU è preferibile in gravidanza molti ritengono MMI ugualmente sicuro ed efficace. Dati che dimostrerebbero un legame tra somministrazione di MMI con l'aplasia cutis ed altre malformazioni del neonato sembrerebbero controversi e non conclusivi. La scelta di una molecola rispetto all'altra è quindi determinata dall'esperienza, dai convincimenti scientifici del medico e dalla disponibilità del farmaco.

Le dosi "di attacco" nei franchi ipertiroidismi sono generalmente di 20-30 mg di MMI e 200-400 mg di PTU suddivise in due (MMI) o tre (PTU) somministrazioni giornaliere. Successivamente (se le condizioni cliniche migliorano) si tende a raggiungere sempre la dose minima efficace che si aggira intorno ai 5-10 mg di MMI o 50-100 mg di PTU.

La terapia medica, qualsiasi sia la molecola scelta è molto importante: non solo diminuisce l'incidenza di malformazioni fetali legate alla malattia ma influisce globalmente in modo molto positivo sul decorso della gravidanza favorendo il successo riproduttivo.
Il 5% delle donne che assumono tionamidi presenta effetti collaterali come eruzioni cutanee, prurito, agranulocitosi (diminuzione dei globuli bianchi) che però non necessariamente richiedono l'interruzione del trattamento; più raramente possono comparire alterazioni epatiche (epatossicità) e disturbi articolari.

Il bilancio rischio/benefici è notevolmente a favore della terapia medica con tionamidi.

Talvolta per il controllo della sintomatologia cardiaca materna (tachicardia) e dell'ipertensione può essere indispensabile l'utilizzo di farmaci beta-bloccanti. Il propanololo è molto usato ma anche l'atenololo è un ottimo farmaco. Queste molecole non sono controindicate in gravidanza e consentono anche di controllare e migliorare tremori ed ansietà spesso presenti in situazioni di elevata frequenza cardiaca (es. nella temibile crisi tireotossica).

Il monitoraggio clinico di queste pazienti e del feto costituisce un'altro momento di fondamentale importanza. Sono consigliati oltre ai comuni controlli previsti in gravidanza, verifiche frequenti della pressione, del volume tiroideo, del peso e della frequenza cardiaca materna e fetale; mensilmente è bene controllare anche l'emocromo ed il dosaggio di TSH, FT3, FT4. Il dosaggio dell'FT4 ha una particolare importanza e l'obiettivo è quello di mantenerlo nei limiti medio-alti della norma.
Essendo i feti delle pazienti ipertiroidee a maggior rischio malformativo e di anomalie della crescita oltre ai controlli ecografici di routine già normalmente raccomandati è fortemente indicata una ecografia morfologica di II^ livello con flussimetria  alla 20^ settimana; questa che consentirà anche di osservare la tiroide fetale.
La ricerca di anticorpi materni anti recettore TSH (TRAb) è raccomandata alla 20^ ed alla 30^ settimana per individuare i feti a maggior rischio ed adottare all'occorrenza misure più stringenti sia dal punto di vista terapeutico materno che del controllo fetale.

Il puerperio e l'allattamento richiedono  particolare attenzione sia a livello materno che neonatale. Mamma e neonato vanno attentamente controllati, clinicamente e laboratoristicamente; nel neonato è importante cercare anche i TRAb. Solitamente la gravidanza ha un effetto favorevole sulla Malattia di Basedows e non è infrequente assistere ad un miglioramento clinico ma proprio nel puerperio il quadro clinico può nuovamente cambiare.
Un eventuale trattamento con tionamidi non controindica l'allattamento al seno ma la decisione di mantenerlo richiede comunque ulteriori atteggiamenti prudenziali (dosi minime dei farmaci, controlli più frequenti sul neonato). 

Nelle donne ipertiroidee che desiderano programmare una gravidanza è consigliabile ottenere prima un buon controllo della malattia fino ad arrivare ad assumere dosi basse del farmaco anti-tiroideo; a quel punto si può provare. Dopo una terapia con iodio radioattivo è consigliabile attendere almeno un anno; non sono stati riportati in questi casi effetti negativi sulla prole.