L'IPERPROLATTINEMIA. QUANDO LA PROLATTINA E LA LATTAZIONE NON SONO PIU' SOTTO CONTROLLO.

A cura del Dr Filiberto Di Prospero
Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, Endocrinologica e Malattie del Ricambio
Responsabile del Modulo di Endocrinologia Ginecologica, Ospedale di Civitanova Marche (MC).
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PAROLE CHIAVE: Prolattina, Ipofisi, Iperprolattinemia, Adenoma Ipofisario, Galattorrea, Amenorrea, Lattazione Patologica.

La Prolattina ed il suo ruolo nella donna.

La Prolattina  è un ormone peptidico di basso peso molecolare secreto dall'Ipofisi, una piccola ghiandola posta centralmente nella base cranica, in un minuscolo incavo osseo chiamato Sella Turcica. L'Ipofisi è in diretta connessione con le zone più centrali del cervello che  attraverso mediatori chimici, strutture nervose e vascolari ne controllano il complesso funzionamento.

Ormone largamente diffuso nei vertebrati, ha nelle varie specie azioni molto diverse: tra queste sono stati riportati effetti sul controllo della crescita, su alcuni aspetti comportamentali, sul metabolismo. In particolare, per quel che concerne effetti sul comportamento sono stati descritti induzione del comportamento materno (parental behaviour), legame alla struttura domestica (homing), appagamento e diminuzione della libido nel periodo post-orgasmico.

Il ruolo fisiologico più importante della Prolattina nella donna è quello di preparare durante la gravidanza, in sinergismo con estrogeni e progesterone, la ghiandola mammaria alla lattazione e successivamente al parto quello di mantenere e promuovere la lattazione. 
I suoi livelli nel sangue durante la gestazione aumentano progressivamente ed elevate concentrazioni sono state anche riscontrate nel liquido amniotico e nel feto dove potrebbe avere un ruolo importante nella maturazione polmonare e nell'equilibrio idro-elettrolitico.
Durante il puerperio sarà il neonato a stimolarne la  produzione attraver
La Prolattina nel puerperio contrasta la riattivazione dell'ovaio e determinso un sofisticato arco nervoso che parte dal capezzolo e raggiunge le regioni diencefaliche.a la tipica assenza delle mestruazioni (amenorrea) che segue il parto per un periodo più o meno lungo, dipendente proprio dal protrarsi dell'allattamento.

Al di fuori della gravidanza e del puerperio non ha una funzione particolare e normalmente i suoi livelli nel sangue sono abbastanza bassi mantenendo comunque un andamento circadiano con concentrazioni più basse al mattino e più alte durante la notte. Una ritmicità circa-annuale (variazioni delle concentrazioni durante l'anno) è stata verificata in alcune popolazioni femminili (giapponesi) e non in altre (americane); nelle donne affette da Mastopatia Fibrocistica questa ritmicità sembrerebbe meno pronunciata.

Le condizioni di incremento fisiologico e quelle legate a situazioni particolari.

La Prolattina può incrementare temporaneamente (iperprolattinemie fisiologiche) in alcune condizioni come lo sforzo fisico intenso, l'attività sessuale, il pasto, lo stress, una eccessiva stimolazione del capezzolo. 

Un incremento è talvolta riscontrabile in corso di trattamenti farmacologici (iperprolattinemie iatrogeniche) come ad esempio alcune terapie ormonali a base di estrogeni e progesterone (es. contraccezione), alcune terapie per la depressione, disturbi gastro-intestinali, ipertensione arteriosa; questo probabilmente per un'azione di alcuni di questi farmaci  sui mediatori chimici diencefalici che controllano la sua secrezione da parte dell'Ipofisi.
Incrementi temporanei posso verificarsi anche in corso di interventi chirurgici e di anestesia generale.

Può anche aumentare anche se moderatamente nel corso di alcune malattie (iperprolattinemie secondarie) come ad esempio l'Ipotiroidismo, l'Insufficienza Renale Cronica, la Cirrosi Epatica, la Policistosi Ovarica.

Le condizioni di incremento patologico (le iperprolattinemie patologiche).

Vi sono condizioni di incremento cronico e patologico della Prolattina legato a malattie che coinvolgono l'Ipofisi o le regioni cerebrali che la controllano (iperprolattinemie patologiche).

La causa più frequente è un piccolo adenoma ipofisario (microadenoma) del diametro solitamente di qualche millimetro costituito da cellule secernenti Prolattina e che nella loro aumentata proliferazione mantengono caratteristiche comunque di benignità. Talvolta possono riscontrarsi anche adenomi di più grandi dimensioni (>10 mm) chiamati macroadenomi che, sempre con caratteristiche di benignità, possono però determinare disturbi da compressione alle strutture nervose vicine alla Sella Turcica (nervo ottico). Non sono rari comunque anche casi nei quali l'Ipofisi produce una maggior quantità di Prolattina in assenza di un adenoma evidenziabile (la tecnica migliore è la Risonanza Magnetica). Altre volte si ha una iperprolattinemia perchè viene a mancare il controllo inibitorio delle regioni ipotalamiche per malattie infiammatorie, vascolari o tumorali che coinvolgono la base cranica.

Nella pratica clinica  quindi è importante fare una attenta diagnosi differenziale per arrivare a comprendere la reale origine, la causa di una iperprolattinemia e stabilire quindi una eventuale strategia terapeutica.

I disturbi più frequenti.

Ma quali sono i sintomi di un incremento persistente della Prolattina nella donna?
Diciamo subito che in molto casi di Iperprolattinemia, particolarmente quando i livelli secretori dell'ormone sono solo leggermente aumentati, può non esserci alcun disturbo; negli altri casi, indipendentemente dalla causa che ha scatenato il suo incremento, si verificano più frequentemente irregolarità mestruali, galattorea e sterilità. Questi stessi sintomi possono verificarsi anche nel caso di incrementi persistenti legati ad altre malattie o cause iatrogeniche (vedi sopra).

Le irregolarità mestruali possono essere molto diverse: si va dall'abbreviazione del ciclo (polimenorrea), alle piccole perdite di sangue persistenti (spotting), fino al diradamento (oligomenorrea) o molto più frequentemente all'assenza  delle mestruazioni (amenorrea).
Un'altro importante sintomo legato all'Iperprolattinemia è la galattorea, cioè la produzione di latte al di fuori di un evento riproduttivo. La  quantità di latte prodotta in questi casi dalle mammelle  è generalmente scarsa e bilaterale e può accompagnarsi a turgore e dolenzia delle ghiandole. 
Conseguenza dell'azione anti-gonadica e particolarmente anti-ovulatoria della Prolattina è la sterilità cioè la difficoltà o l'impossibilità concepire per mancata ovulazione o grave insufficienza luteale.
Sono state descritte anche alterazioni della sessualità, in particolare diminuzione del desiderio ed anorgasmia.
Disturbi visivi e cefalea sono molto più rari e si verificano sono in presenza di adenomi ipofisari di discrete dimensioni che tendono ad espandersi e comprimere le strutture vicine.

Quali le opzioni terapeutiche?

Quando la causa di una iperprolattinemia è identificabile in un trattamento farmacologico sarà sufficiente sospendere il farmaco responsabile per risolvere il problema. Nei casi associati ad altre malattie l'argomento è certamente più complesso ma  la terapia di queste ultime è fondamentale ai fini prognostici.

Nelle iperprolattinemie senza il riscontro di un adenoma ipofisario o dove è presente un microadenoma  si usano farmaci (agonisti della dopamina) che attraverso un'azione sui mediatori chimici ipotalamo-ipofisari non solo riducono la produzione di Prolattina ma talvolta inducono anche una regressione volumetrica dell'adenoma. Questi farmaci (bromocriptina, cabergolina) sono usati generalmente per lunghi periodi e sempre sotto controllo specialistico. Il loro successo terapeutico è testimoniato da una abbastanza rapida (pochi mesi) risoluzione dei disturbi.

Nelle situazioni dove è riscontrabile (Risonanza Magnetica) un macroadenoma la terapia di scelta è indubbiamente chirurgica. L'intervento garantisce buone percentuali di successo e viene effettuato per via trasfenoidale (attraverso il naso). Anche in questi casi comunque le terapie mediche trovano impiego, in schemi e modalità di somministrazione dipendenti dal quadro clinico e dalla complessiva strategia terapeutica intrapresa.

Un'altra opzione terapeutica è la radioterapia. E' usata normalmente in condizioni dove l'intervento chirurgico non è indicato o in modo complementare a quest'ultimo.

La lattazione persistente. 

Talvolta, specialmente dopo un lungo periodo di allattamento le mammelle continuano a secernere una discreta quantità di latte. Tale secrezione è generalmente bilaterale e sempre successiva ad un evento riproduttivo. Anche se desta  notevole preoccupazione nelle mamme, nella gran parte dei casi è legata ad una aumentata sensibilità delle ghiandole mammarie a normali livelli di Prolattina. L'uso di farmaci anti-prolattinemici anche in questi casi si dimostra molto utile.

Gravidanza ed adenomi ipofisari prolattino-secernenti.

L'ipofisi in gravidanza aumenta il proprio volume di circa il 50-70 % e questo per un effetto degli estrogeni sulle cellule secernenti Prolattina. Non è infrequente che una gravidanza  insorga anche in pazienti affette da adenoma ipofisario prolattino-secernente, particolarmente quando sottoposte a terapia.

In questi casi se si tratta di un microadenoma i rischi di una sua rapida crescita sono molto bassi (1,6%); se in atto la terapia viene sospesa e si mantiene un attento monitoraggio della situazione clinica con attenzione all'insorgenza di eventuali sintomi, controllando il capo visivo (una eventuale espansione dell'adenoma comprime il nervo ottico), dosando la PRL (tenedo presente che incrementa già fisiologicamente per lo stato gravidico) ed effettuando eventualmente la Risonanza Magnetica Cerebrale.

Diverso è l'atteggiamento clinico in pazienti affette da macroprolattinoma, situazione clinica certamente più complessa.  In questi casi la terapia medica viene continuata o intrapresa. I controlli clinici sono più stretti ed in taluni casi dove si assiste ad una rapida crescita può essere necessario arrivare all'intervento chirurgico