Infezione da Papilloma Virus Umano (HPV)

Eugenio Fusco (UO Ginecologia Oncologica Ospedale di Urbino )

Francesco Padula (Policlinico Umberto I Roma)

INTRODUZIONE

Attualmente si conoscono più di 100 tipi di HPV.

L’infezione da HPV può coinvolgere qualsiasi parte del corpo: alcuni tipi infettano le mani,  le ginocchia e i piedi, altri la faccia, e altri il tratto genitale. Questo articolo focalizza l’attenzione sull’infezione del tratto genitale.

Più di 20 tipi di HPV possono infettare il tratto genitale. Il virus può dare tre forme di infezione: clinica, subclinica o latente.

La forma clinica è la verruca genitale.

La forma subclinica non è visibile ad occhio nudo ma lo può essere al microscopio, ad es. su un Pap Test (un campione della cervice prelevato durate un esame colposcopico).

L’infezione latente viene messa in evidenza solo utilizzando tecniche molecolari. I fattori che influenzano il passaggio

Tra I diversi stati infettivi sono ancora poco conosciuti, ma sono chiaramente importanti fenomeni autoimmunitari.

Verruche anogenitali visibili sono solitamente causate da HPV di tipo 6 o 11, e le lesioni possono apparire sulla vulva, cervice uterina, vagina, pene, scroto, uretra e ano. Lesioni intra-anali sono predominanti in pazienti che hanno avuto rapporti anali. Queste lesioni vanno distinte da quelle perianali, che possono avvenire in uomini e donne che non hanno praticato sesso anale.

HPV 6 e11 sono stati associati anche a lesioni congiuntivali, nasali, orali e laringee. HPV 6 and 11 hanno un basso potenziale oncogenico e sono raramente associati al carcinoma invasivo a cellule squamose del tratto genitale.

Altri tipi di HPV anogenitale (per es. 16, 18, 31, 33 e 35) sono fortemente associati alla neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN), vulvare, del pene e al carcinoma a cellule squamose. Questi ceppi oncogenici di HPV si ritrovano occasionalmente in lesioni genitali visibili e sono stati associati anche alla neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN) e alla neoplasia intraepiteliale del pene (PIN).

I pazienti che hanno verruche genitali visibili possono essere infettate contemporaneamente da più di un tipo di HPV.

EPIDEMIOLOGIA DELL’INFEZIONE GENITALE DA HPV

Sebbene sia difficile stimare la totale prevalenza delle infezioni da HPV, studi recenti suggeriscono che le lesioni visibili del tratto genitale sono presenti in circa l’1% degli adulti sessualmente attivi negli USA e che almeno il 15% ha un’infezione subclinica o latente, come documentato da campioni del DNA di HPV. E’ probabile che almeno il 75% degli adulti sessualmente attivi sia stato infettato da almeno un tipo di HPV allo stesso momento.

Il picco massimo di infezione si riscontra negli adulti di 18-28 anni. Sebbene I fattori di rischio siano difficili da stabilire a causa dell’alta frequenza delle infezioni subcliniche, è chiaro che il maggior fattore di rischio per l’acquisizione del virus coinvolge il comportamento sessuale, soprattutto il numero di partner.

TRASMISSIONE DELL’INFEZIONE DA HPV

Il contatto diretto è molto efficace. Il virus non si trasmette attraverso il sangue o altri fluidi, come lo sperma . La forma genitale del virus predilige le membrane mucose e l’adiacente rivestimento genitale. Studi tra persone con infezione da HPV hanno trovato che almeno il 70% dei loro partner era affetta. La trasmissione è comune per molte ragioni.

Primo, le lesioni spesso non vengono notate soprattutto in zone non facilmente ispezionabili; specialmente perché l’infezione da HPV causa raramente dolore. Inoltre, stabilire con certezza se sono presenti delle lesioni può essere difficoltoso.

Infine, le infezioni subcliniche possono anche essere poco evidenti.

Il contatto sessuale è la più comune forma di trasmissione tra gli adulti, ma la trasmissione verticale (da madre infetta a feto, durante il parto)o l’autoinoculazione possono essere raramente presenti. Sebbene rara, è possibile trasmettere il virus con il sesso orale, sebbene la bocca sia un ambiente poco ospitale per i ceppi genitali di HPV.

Secondo alcuni studiosi è anche possibile la trasmissione del virus tramite oggetti o liquidi infetti.

Il periodo di latenza del virus è estremamente variabile. Spesso le lesioni appaiono dopo 3-6 mesi, ma sono stati descritti anche periodi più lunghi. Latenze molto lunghe si rinvengono soprattutto in pazienti immunodepressi e in persone normali che, sebbene inattivi sessualmente da molti anni, possono sviluppare improvvisamente verruche o anormalità della cervice.

E’ importante sottolineare che lo sviluppo di lesioni genitali durante un lungo periodo di relazione non implica necessariamente infedeltà.

Si pensa, sebbene non provato, che le verruche clinicamente visibili danno la maggiore probabilità di trasmissione, e che il loro trattamento diminuisce questa probabilità. Poiché è difficile trovare HPV quando è latente, è impossibile sapere se in alcuni casi il sistema immunitario possa eliminare completamente il virus dal corpo, o se il virus resta latente a livelli non diagnosticabili, ma capace di riemergere se il sistema immune si indebolisce.

Se le verruche non si presentano nell’anno seguente il trattamento, il rischio di trasmissione dell’HPV è basso.

La maggior parte delle ricerche, incluso l’unico studio prospettivo di follow-up, non dimostra benefici nell’uso del condom nel prevenire la trasmissione del virus. Tuttavia, l’evidenza clinica suggerisce che l’uso regolare del condom aumenta il tasso di cura delle lesioni cliniche e subcliniche e, poiché si pensa che le lesioni visibili siano trasmesse più facilmente di quelle subcliniche, è opportuno consigliare l’uso del condom finché le verruche non siano scomparse. Il condom fornisce una barriera fisica che protegge i più comuni siti di infezione, ma non previene tutti i contatti genitali cute-cute. L’uso del condom è tuttavia raccomandato, soprattutto con nuovi partners sessuali, per proteggersi contro le altre malattie sessualmente trasmesse. Nelle relazioni monogame a lungo termine, il valore del condom è discutibile.

PRESENTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI

Le verruche genitali sono lesioni che avvengono nell’area ano-genitale. Si presentano come lesioni confinate o possono confluire in placche. La sola ispezione clinica è sufficiente a diagnosticare la maggior parte delle verruche genitali esterne, e c’è una buona correlazione tra obiettività e studi istologici. Le verruche genitali sono frequentemente multifocali (una o più lesioni in un sito anatomico, per es. la vulva), o multicentriche (lesioni presenti in diversi siti anatomici, per es. il perineo e la cervice). E’ importante esaminare prima del trattamento, l’intero tratto genitale inferiore per la eventuale presenza di lesioni visibili multicentriche. E’ sempre raccomandata una colposcopia prima del trattamento. La valutazione di verruche intraanali è raccomandata in uomini e donne con episodi ricorrenti di lesioni perianali e con una storia di rapporti anali.

Diagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale delle verruche genitali include le lesioni che possono causare papule e lesioni piatte eritematose. Le papule genitali includono normali strutture anatomiche come le papule perlee del pene, le papille vestibolari, le ghiandole sebacee e quelle di Tyson. Papule acquisite includono il mollusco contagioso, il lichen nitidus, skin tags, nevi melanocitici.

La neoplasia intraepiteliale vulvare(VIN) si presenta solitamente come una papula pruriginosa che può apparire unifocale o multifocale, bianca, rossa, pigmentata, solitamente a papula o a verruca. Può essere piccola e definita o estesa, ricoprendo la maggior parte della vulva e della cute perianale.

A volte è clinicamente indistinguibile dalla forma papulare delle verruche genitali esterne. L’esame istologico mostra una neoplasia intraepiteliale ad alto grado: VIN III è solitamente associata alla infezione di HPV tipo 16.

Negli uomini, le lesioni eritematose piatte includono anche la psoriasi, le dermatiti seborroiche, la balanite circinata associata alla sindrome di Reiter e a PIN II e III (Eritroplasia di Queyrat -

malattia di Bowen) del glande.

Ulteriore approccio diagnostico

Il microscopio ottico e l’ingrandimento possono aiutare nella diagnosi delle verruche genitali esterne più piccole. Il valore dell’uso di soluzioni di acido acetico diluito (3%-5%) non è stato stabilito e il valore predittivo positivo di questo test per le verruche genitali è basso.

La diagnosi di verruche genitali raramente richiede una conferma bioptica, per es. quando le lesioni sono disorganizzate o indurite, fissate alle strutture sottostanti o ulcerate. Inoltre la biopsia dovrebbe essere effettuata quando la diagnosi è dubbiosa, le lesioni non rispondono al trattamento standard (che può avvenire quando condizioni papulosquamose come VIN, il lichen planus o la psoriasi sono trattate come verruche) e se la malattia peggiora durante il trattamento.

La ricerca del tipo di HPV non da’ benefici nella diagnosi o nel trattamento delle verruche genitali esterne. Quindi la ricerca di routine e la tipizzazione dell’HPV non sono raccomandate oggigiorno per la diagnosi e il trattamento delle verruche genitali esterne.

TRATTAMENTO DELLE VERRUCHE GENITALI

Lo scopo primario del trattamento è di eliminare le verruche che causano sintomi fisici o psicologici. Dal punto di vista fisico le verruche sono spesso asintomatiche ma possono essere dolorose o dare prurito.

Dal punto di vista emozionale, le verruche possono essere socialmente imbarazzanti o esteticamente disdicevoli.

Il trattamento può esitare in uno stato clinicamente guarito, ma l’infezione virale sottostante può o meno persistere. L’eliminazione delle verruche esterne visibili può non diminuire l’infettività, dal momento che le verruche non rappresentano l’intera carica virale. Siti interni e tratti di cute clinicamente normali possono agire come reservoirs per l’infezione da HPV.

Se non trattate, le verruche possono risolversi spontaneamente (il 20% in 6 mesi), restare inalterate, oppure aumentare in numero e dimensioni. Raramente progrediscono verso un cancro.

 Oggigiorno non esiste nessun trattamento ideale per tutte le pazienti o tutte le verruche.

Trattamenti auto-applicanti

I trattamenti auto-applicanti includono soluzioni chimiche che distruggono le verruche come la Podofillina e sostanze stimolanti le difese dell’organismo: l’Imiquimod. Le pazienti devono essere in grado di identificare e raggiungere le verruche e seguire accuratamente le istruzioni per l’applicazione.

Trattamenti effettuati direttamente dal medico

Podofillina, Imiquimod, Crioterapia, Acido tricloroacetico, Diatermocoagulazione, Laser.

Future modalità di trattamento

La messa appunto di un vaccino è in fase di avanzata sperimentazione

Modulazione del trattamento

Molte pazienti richiedono un iter terapeutico piuttosto che un singolo trattamento. Questo di pende da una serie di fattori quali: le dimensioni, la morfologia e il numero di verruche; il sito anatomico; la preferenza della paziente; l’età e le abilità cognitive; l’esperienza del medico.

Follow-up post-trattamento

• Lo scopo del trattamento delle verruche genitali è la rimozione delle lesioni sintomatiche.

• Terapie standard per le verruche genitali possono alla fine rimuovere la maggior parte delle verruche, sebbene non esiste alcun trattamento ideale per tutte le verruche o per tutte le pazienti.

I benefici, la frequenza, l’intervallo e il tipo di follow-up necessari dopo il trattamento delle verruche non è stato studiato.

VALUTAZIONE DEL PARTNER SESSUALE

L’esame del partner sessuale non è necessario per la gestione delle verruche perché il ruolo della reinfezione è probabilmente minimo e, in assenza di una terapia curativa, un trattamento che riduca la trasmissione non è realistico. Tuttavia, I partners sessuali di donne con verruche genitali possono essere visitati per stabilire la presenza di verruche genitali o infezioni trasmissibili sessualmente. Possono inoltre beneficiare dei consigli sulle implicazioni di avere un partner con le verruche genitali.

Poiché il trattamento delle verruche genitali probabilmente non elimina l’infezione da HPV, le pazienti e i loro partner devono sapere che il paziente può rimanere infetto anche se le verruche sono scomparse. L’uso del condom riduce, ma non elimina, il rischio di trasmissione ai partners non infettati. Le donne, i cui partners hanno verruche genitali devono ricordare che tutte le donne sessualmente attive devono eseguire il Pap-test come screening citologico per il cancro della cervice. Tuttavia, i benefici di valutare i partners sessuali di pazienti con verruche genitali esterne non è stato ancora attentamente studiato. Allo stesso modo, lo specifico beneficio di valutare i partners sessuali di donne con lesioni intraepiteliali cervicali squamose (SIL) associate ad HPV è sconosciuto. Sebbene circa metà dei partners sessuali di donne con SIL possa avere evidenza di infezioni genitali da HPV, solo pochi hanno verruche genitali esterne. Non è chiaro se il trattamento di uomini con evidenza di infezione genitale da HPV influenzi la storia naturale della malattia cervicale delle proprie partners sessuali.

CONDIZIONI PARTICOLARI

Gravidanza

Le verruche genitali possono proliferare e diventare friabili durante la gravidanza, a causa dell’alterata immunità e dell’aumentata fornitura di sangue, e alcuni richiedono la loro rimozione durante la gravidanza. Gli HPV di tipo 6 e 11 possono, raramente, causare la papillomatosi della laringe nei neonati e nei bambini. La via di trasmissione (transplacentare, perinatale, o postnatale) non è completamente chiarita. Il parto cesareo non deve essere eseguito solamente per prevenire la trasmissione dell’infezione dell’HPV al neonato. In rari casi questo tipo di parto può essere indicato a donne con verruche genitali se il canale del parto è ostruito o se il parto vaginale determina un eccessivo sanguinamento. Il trattamento in gravidanza richiede alcune considerazioni speciali.

Imiquimod, podophyllin,e podophyllotoxin non devono essere usate.

Appropriati trattamenti durante la gravidanza includono la crioterapia, TCA o, la rimozione chirurgica e l’ablazione con laser.

L’HPV in gravidanza non è correlato ad aborto, parto prematuro o altri tipi di complicazioni della gravidanza.

Pazienti immunocompromesse

Persone immunocompromesse a causa dell’HIV o per altre cause possono non rispondere alla terapia come le donne immunocompetenti, e possono avere più frequentemente delle ricadute dopo il trattamento. Il carcinoma squamocellulare che sorge nelle SIL, somigliante alle verruche genitali, si presenta più frequentemente nelle pazienti immunocompromesse.

INFEZIONE GENITALE DA HPV E CANCRO ANOGENITALE

In tutto il mondo, il cancro della cervice è secondo solo al cancro della mammella, come maggiore incidenza e mortalità nelle donne!

La campagna di screening cervicale ha mostrato recentemente una tendenza alla riduzione in questi numeri negli ultimi anni.

Attualmente informazioni epidemiologiche e molecolari supportano il ruolo causale del papillomavirus umano (HPV) nei cancri della cervice, della vagina e della vulva.

Almeno l’80% delle donne adulte sessualmente attive diventa infetta da un numero ³1 di tipi di HPV genitale allo stesso tempo. Tuttavia, solo una piccola parte delle donne esposte alla infezione da HPV svilupperà un cancro del basso tratto genitale. L’infezione da HPV è un evento di una lunga scalinata che porta al cancro ed è improbabile che da sola sia sufficiente alla trasformazione maligna dell’epitelio del tratto anogenitale. Altri cofattori come il fumo di sigaretta e il sistema immunitario giocano un ruolo importante.

HPV tipo 6 e 11, comunemente associati con le verruche genitali, hanno basso potenziale oncogeno e sono raramente associate al carcinoma squamocellulare invasivo dell’area anogenitale. Altri tipi di HPV (per es. 16, 18, 31 e 45) sono fortemente associati alla displasia intraepiteliale anogenitale

e al carcinoma squamocellulare. L’HPV 16 è particolarmente associato al cancro cervicale e vulvare, mentre il tipo 18 è più associato all’adenocarcinoma della cervice.

Sia il cancro cervicale invasivo che le lesioni precursori (CIN) sono fermamente associate alla presenza dell’HPV nel tratto anogenitale. La maggior parte dei carcinomi squamocellulari della cervice progrediscono attraverso una serie di anomalie microscopiche pre-invasive.

Studi attuali dimostrano che il DNA dell’HPV è presente nel 100% delle biopsie dei cancri della cervice; nel 50-90% dei cancri della vulva e del pene.

Negli ultimi 20 anni c’è stato un impressionante aumento dell’incidenza della neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN). L’età mediana di presentazione è oggi sui 35 anni. Almeno 2/3 di queste donne fuma sigarette e quasi ½ ha una storia di CIN. Queste pazienti possono presentarsi con prurito vulvare, noduli o altre lesioni visibili. Occasionalmente può esserci un aspetto verrucoso. Le lesioni possono essere unifocali, multifocali, piatte, a papula o a placche estese, pigmentate, bianche o rosse. Il tempo necessario per la trasformazione da VIN III all’invasione è inferiore agli 8 anni. Un trattamento repentino delle VIN ad alto grado è richiesto in tutte le donne a prescindere dall’età.

Qualsiasi lesione atipica deve essere bioptizzata.

Raccomandazioni per lo screening

Deve essere sottolineato che il Pap-Test è uno screening per evidenziare anomalie precoci

della cervice che se no trattate o  ignorate possono progredire dopo lungo tempo in cancro.

• Attualmente, non è conosciuto come eseguire lo screening in modo veramente efficace le lesioni intraepiteliali squamose in siti anogenitali non cervicali (per es. lesioni anali).

Punti essenziali dell’informazione

Le verruche genitali sono comuni nelle persone sessualmente attive. Tuttavia, valori sociali ed emotivi contribuiscono a mostrare diversi quadri di risposte emotive quando si comunica una diagnosi di verruche genitali.

Sensazioni emotive riferite alla diagnosi di verruche genitali

• Colpa • Shock

• Imbarazzo•

• Senso di isolamento • Rabbia

• Perdita dell’autocoscienza• Confusione

• Indignazione • Paura

• Senso di ingiustizia• Negazione

• Sorpresa• Dolore

Di fronte a questi possibili atteggiamenti emotivi bisogna con chiarezza dare in sintesi le seguenti sintetiche informazioni:

• L’HPV genitale è un virus comune che è portato da una grande percentuale di persone sessualmente attive. Solo coppie  vergini non prenderanno HPV acquisito sessualmente.

• Non tutte le persone con HPV sviluppano le verruche genitali. Questo dipende dal sistema immunitario. Come le comuni infezioni, le verruche genitali sono molto comuni.

• Prendere verruche genitali in relazioni monogame a lungo termine non significa che il partner sia stato infedele! E’ possibile che uno o entrambi siano stati esposti al virus molti anni prima e l’hanno portato in forma latente senza mostrare alcun sintomo.

• Sono disponibili molti trattamenti per sbarazzarsi delle verruche ma essi non eradicano necessariamente l’infezione.

• Dopo un trattamento di successo, le verruche possono ripresentarsi– solitamente avviene in 1/3 delle persone.

• E’ attualmente impossibile sapere se il proprio sistema immunitario sia in grado di cancellare completamente il virus dal corpo o se esso resta a livelli non rintracciabili.

• Dopo che le verruche si sono risolte, alcuni Autori ritengono che la probabilità di trasmissione del virus diminuisca col tempo, ma oggigiorno nessuno può dire se e quando tale rischio diventa nullo.

• I condom possono ridurre il rischio di trasmissione e devono essere usati con nuovi partners sessuali.

L’uso dei condoms in relazioni a lungo termine è discutibile poiché il partner è probabilmente già infettato.

• Le verruche genitali non impediscono di avere bambini.

• Le verruche genitali non impediscono di avere rapporti sessuali.

• Ci può essere una correlazione tra certi tipi di infezioni genitali da HPV e il cancro cervicale–

controlli citologici e colposcopici debbono essere eseguiti con regolarità: è così possibile individuare per tempo alterazioni cellulari che, ben trattate, evitano nella stragrande maggioranza dei casi, la progressione vero il cancro.

• I tipi di HPV che causano verruche esterne visibili sono raramente associate ad anomalie

della cervice che possono causare il cancro.

HPV in età pediatrica

Epidemiologia

Dopo un drammatico aumento tra il 1966 e il 1984, l’HPV è oggi la più comune infezione virale del tratto genitale delle donne adulte e adolescenti. Studi su popolazioni di bambini non sono stati effettuati. Tuttavia, nello stesso periodo c’è stato un parallelo aumento nel numero di casi che riportavano verruche anogenitali nei bambini, che probabilmente riflette un vero incremento nella prevalenza nei bambini.

Comportamento clinico

L’infezione da HPV nella regione anogenitale è spesso asintomatica. I bambini spesso si presentano al medico perché un portatore adulto ha notato le lesioni, sebbene alcuni si presentano con dolore e sanguinamento alla defecazione o infezione secondaria. Nei bambini sono presenti i condilomi acuminati col classico aspetto a cavolfiore, ma le verruche anogenitali hanno aspetti molto diversi.

Molti adulti presentano la malattia a diversi livelli del tratto genito-urinario. La malattia multicentrica è stata raramente descritta nei bambini, ma è stata raramente cercata. Il periodo di incubazione delle verruche anogenitali negli adulti varia da 1 a 8 mesi. Nei bambini è incerto. C’è una grande probabilità di regressione spontanea col tempo. L’HPV può essere particolarmente problematico nei bambini con terapie immunosoppressive, e la possibilità di un’immunodeficienza (inclusa l’HIV) deve essere considerata in ogni bambino con lesioni particolarmente refrattarie alla terapia.

Virologia

La diagnosi virologica si basa sulla ricerca del DNA dell’HPV. L’uso della PCR ha aumentato enormemente la sensibilità, ma c’è sempre un rischio di contaminazione. Molti tipi di HPV sono stati descritti, ma nessun tipo specifico è stato invariabilmente associato ad un particolare aspetto clinico.  L’infezione con tipi multipli di HPV è comune ed è tecnicamente impossibile essere sicuri che da una paziente siano isolati tutti i ceppi che la infettano.

Il DNA dell’HPV può ritrovarsi in tessuti apparentemente normali che circondano le lesioni cliniche e in lavande vaginali in pazienti senza lesioni evidenti. Negli adolescenti e negli adulti, I  tipi 1-4 e 7 si ritrovano quasi esclusivamente nelle verruche della cute. Nei bambini tuttavia, c’è una significativa prevalenza dei tipi 1-3 nelle verruche anogenitali.

Neoplasia

Negli adolescenti e negli adulti sessualmente attivi c’è una forte associazione tra HPV e la displasia o il carcinoma della cervice, della vulva, del pene e dell’ano. C’è una particolare associazione con i tipi 16, 18, 31, 35, 39 e 41-45.

Caratteri di malignità sono stati riportati in bambini con papillomatosi della  laringe. Il rischio di malignità tardiva nei bambini con infezione anogenitale è sconosciuto. Ci sono casi che riportano displasia vulvare e carcinoma in giovani adolescenti che avevano avuto verruche vulvari nell’infanzia e papulosi Bowenoide (una displasia potenzialmente pre-maligna) in un bambino di 2 anni.

Vie di trasmissione in età pediatrica

Negli adulti l’HPV si trasmette sessualmente, anche nei bambini può succedere la stessa, ma possono essere presenti altre forme di trasmissione.

Le verruche anogenitali nei bambini non sono state riconosciute come malattie sessualmente trasmesse fino al 1971. Dal 1971 al 1993, sono stati pubblicati 300 casi, di cui 29% erano a trasmissione sessuale. La percentuale di abuso sessuale negli studi varia dallo 0-100%, riflettendo differenze sia nella selezione dei pazienti. Abusi sessuali sono stati documentati in neonati con verruche comparse già nel primo anno di vita. Si deve ricordare che le verruche oro-faringee possono essere trasmesse anche sessualmente.

• Trasmissione verticale. L’HPV può essere trasferito dalla madre alla prole, probabilmente dal canale del parto infetto. E’ difficile quantificare il rischio per questi neonati. Non c’è alcuna correlazione tra la presenza del DNA dell’HPV nel neonato e la presenza o l’assenza di infezione clinica o virologica nella madre. I limiti del periodi di incubazione dalla nascita all’infezione clinica non  sono stati stabiliti. In primo luogo, non ci sono studi a lungo termine che seguono una coorte di neonati infetti.

 In secondo luogo, l’infezione asintomatica è comune in gravidanza.  Non si può escludere la possibilità di trasmissione verticale nei bambini. In terzo luogo, l’infezione materna non dimostra la trasmissione verticale. Diversi casi hanno dimostrato che madre e figlio avevano lo stesso partner sessuale.

In assenza di studi scientifici conclusivi, è ragionevole dedurre dai casi pubblicati che più grande è il bambino e meno è probabile la trasmissione verticale. La maggior parte dei bambini che si presentano inizialmente con verruche anogenitali prima dei 12 mesi di vita, probabilmente le hanno acquisite alla nascita.

Al contrario, la trasmissione verticale è improbabile quando le verruche anogenitali appaiono inizialmente dopo i 3 anni di età.

• Altre vie di trasmissione. La letteratura dermatologica suggerisce che i bambini possono acquisire le verruche anogenitali con l’infezione da verruche cutanee delle loro mani (auto-inoculazione),

o delle mani degli adulti (etero-inoculazione. Come detto prima è ammessa anche il contagio con oggetti e liquidi inquinati In conclusione si deve riconoscere che oltre al contatto sessuale esistono altre vie di trasmissione. La più comune delle quali è probabilmente quella verticale. Tuttavia si deve escludere un contatto sessuale perfino nei bambini e nei giovani adulti con verruche anogenitali.

Stabilire l’età alla quale si sono presentate per la prima volta le verruche e con quali sintomi. Considerare tutte le vie di trasmissione: verticale (infezione materna; sintomi di infezione respiratoria); trasmissione sessuale (adolescenti sessualmente attivi; abuso sessuale; cambiamenti nel comportamento; fattori di rischio per gli abusi sessuali come il contatto con uno sconosciuto o una storia familiare di abusi sessuali); altro (altre verruche nel bambino o in una persona giovane, verruche in altri parenti o portatori).

Non dimenticare di esaminare l’intero corpo (incluse la congiuntiva, la bocca, la gola)per la ricerca di verruche. Esaminare I genitali e l’ano con una fonte luminosa e con alcune metodiche di ingrandimento. Nelle donne,  ispeziona la vulva attentamente.  Nei maschi, non dimenticare di esaminare la corona e il frenulo del pene.Non tutto ciò che si presenta come una verruca è dovuto ad HPV. La più comune alternativa è il mollusco contagioso, ma qualsiasi tipo di rash papulare può presentarsi nella regione ano-genitale. Se c’è un dubbio, la lesione può essere bioptizzata e i tessuti analizzati istologicamente e virologicamente.

Trattamento

Le verruche anogenitali solitamente regrediscono spontaneamente. Le infezioni possono essere multifocali, e il DNA dell’HPV è quasi certamente presente nei normali tessuti adiacenti. Attualmente non c’è evidenza che il trattamento nella fanciullezza riduca il (non provato) rischio di successiva neoplasia. Il trattamento può essere difficoltoso, prolungato e solo marginalmente efficace e le recidive sono comuni. Per tutte queste ragioni, un trattamento attivo è solitamente sconsigliabile. Il trattamento deve essere riservato alle persone con sintomi significativi. Esistono molte forme di trattamento, ma nei bambini con lesioni estese, la diatermocoagulazione sotto anestesia generale è probabilmente la migliore opzione.

Follow-up

Controllare il paziente per accertarsi che le lesioni regrediscano, e vederlo dopo 3-6 mesi per verificare che esse non abbiano recidivato. Nei casi di trasmissione verticale, è importante assicurarsi che la madre riceva un appropriato follow-up per la propria infezione. Se il paziente è un adolescente sessualmente attivo, bisogna fare lo screening per le altre malattie sessualmente trasmesse e fornire consigli di igiene sessuale

E’ ragionevole pensare che bambini e adolescenti con infezioni anogenitali da HPV possa dare un incremento nel rischio a lungo termine di malignità. E’ inoltre ragionevole raccomandare un inizio  precoce dello screening con Pap-test dopo la pubertà nelle ragazze.

Per contattare il Dr. Fusco scrivere a: elfusco@tiscali.it