LA GRAVIDANZA GEMELLARE

A cura del Dott. FILIBERTO DI PROSPERO
Medico Chirurgo; Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, Endocrinologia;
Responsabile Unità Funzionale di Endocrinologia Ginecologica
presso il Dipartimento Materno Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche (MC).

VISITA A CIVITANOVA MARCHE, ROMA, MILANO

La gravidanza gemellare (o gravidanza multipla) costituisce da sempre un fenomeno riproduttivo di grande interesse particolarmente per le problematiche materne e fetali che comporta. La sua frequenza può essere stimata in circa 2-3 casi ogni 100 gravidanze con una prevalenza maggiore nelle popolazioni africane e minima in quelle orientali; nei paesi occidentali l’incremento rilevato negli ultimi decenni è sicuramente correlabile all’introduzione delle moderne tecniche di fecondazione assistita.

Esistono due tipi di gemelli: quelli dizigotici (più frequenti, circa 2/3 del totale) nei quali è avvenuta la fecondazione di due distinti ovociti da parte di altrettanti spermatozoi e che quindi non sono identici; quelli monozigotici (più rari, circa 1/3 del totale) nei quali un singolo ovocita dopo la fecondazione, per pura casualità, subisce una precoce divisione dando così origine a due embrioni del tutto identici.

L’incidenza di gemelli dizigotici è particolarmente legata quindi ad ovulazioni multiple e risente di fattori predisponenti genetici, componente che invece non sembrerebbe presente nelle gravidanze gemellari omozigoti. Da aggiungere inoltre che generalmente le gravidanze che originano da due distinti ovociti portano a placente e sacchi amniotici separati per ciascun feto mentre quelle monozigoti esiteranno in una placenta ed un sacco amniotico per ciascun feto (gravidanza gemellare monozigote bicoriale biamniotica) se la divisione dello zigote avviene nei primi 3 o 4 giorni dal concepimento (28% dei casi), una placenta in comune e due distinti sacchi amniotici (gravidanza gemellare monozigote monocoriale biamniotica) se la divisione avviene tra il 5° e l’8° giorno dal concepimento (70% dei casi), una placenta ed un unico sacco amniotico (gravidanza gemellare monozigote monocoriale monoamniotica) se la divisione avviene dopo l’8° giorno dal concepimento (2% dei casi).; vedi TABELLA 1.

Nelle gravidanze monozigoti, più tardi avviene la divisione dell’unico ovocita fecondando e più alto sarà il rischio di avere gemelli congiunti, detti anche siamesi.

La gravidanza gemellare è comunque (qualunque sia la sua origine) da considerarsi sempre una “gravidanza a rischio” e per questo motivo meritevole quindi di percorsi assistenziali particolari e differenziati . A questo riguardo basti pensare che un gemello ha un rischio di morire o avere un danno permanente circa 5-10 volte maggiore rispetto ad altri feti e che la gravidanza plurima aumenta anche il rischio materno sia durante la gestazione che al momento del parto.

Nella valutazione generale del rischio ostetrico assume un’importanza particolare la corionicità cioè il numero delle placente che diviene elemento discriminante nella conduzione clinica: mentre il rischio di mortalità fetale è del 9 % nelle gravidanze bicoriali (2 placente) biamniotiche, nelle monocoriali (unica placenta) biamniotiche sale al 25% e supera il 50% nelle monocoriali monoamniotiche (i feti sono contenuti in un unico sacco).

Riepilogando quindi la corionicità corrisponde al numero delle placente (1 o più), l’amnioticità al numero di sacchi amniotici (1 o più).  Altro elemento importante di rischio è il numero dei  feti che si correla in modo direttamente proporzionale con la patologia e mortalità materno-fetale.

Ma ora soffermiamoci nell’analizzare ciò che distingue comunque e sempre la gravidanza gemellare da una gravidanza singola dal punto di vista delle problematiche materno - fetali:

• La probabilità di aborto è aumentata;

• È aumentata la probabilità di morte in utero e più in generale la mortalità peri-natale particolarmente nelle gravidanze monocoriali dove viene stimata intorno al 10% ed in quelle monocoriali – monoamniotiche dove si raggiunge il 40 – 50%;

• L’incidenza di malformazioni congenite fetali incrementa sia in termini di difetti strutturali che di cromosomopatie (nei gemelli monocoriali circa 1,5 volte);

• Frequenti anche i disturbi di restrizione (riduzione) della crescita fetale e la possibilità nei gemelli monocoriali di una trasfusione feto – fetale (Twin to Twin Transfusion Syndrome – TTTS) che può essere acuta o cronica e con effetti spesso purtroppo drammatici;

• I sintomi neurovegetativi (nausea, vomito), l’incremento ponderale, l’astenia, disturbi dell’alimentazione, disturbi respiratori, dolori addominali e pubalgie sono più frequenti;

• Alcune patologie ostetriche materne sono purtroppo molto più frequenti e tra queste possiamo annoverare l’anemia, il parto prematuro, la rottura prematura delle membrane, il diabete e l’ipertensione gestazionali, l’emorragia del post-parto.

Abbiamo accennato alla frequente insorgenza di un parto prematuro: una gravidanza gemellare normalmente infatti termina 3 – 4 settimane prima della 40a settimana; l’epoca è comunque anche influenzata fortemente dal numero dei feti.

Le gravidanze plurifetali costituiscono un serio problema assistenziale. Nonostante gran parte dei Centri di Medicina della Riproduzione tenti di evitarle la loro incidenza è legata ormai non tanto ai tentativi di fecondazione in vitro ma bensì alle terapie farmacologiche di induzione dell’ovulazione. I rischi fetali e materni anche in termini di mortalità sono talmente elevati che molti centri offrono la riduzione selettiva del numero di embrioni che generalmente viene portato a 2.

Il monitoraggio clinico della gravidanza gemellare richiede un numero di controlli clinici (ostetrici ma anche internistici e cardiorespiratori), strumentali (principalmente ecografici anche di secondo livello con flussimetria e cericometria), ematochimici molto più frequenti.

Una particolare attenzione deve essere prestata anche all’alimentazione che richiede deve essere adeguata alle particolari richieste nutrizionali ed allo screening delle malformazioni fetali.

Il parto è indubbiamente un momento di importante criticità sia in termini di epoca della nascita (in alcuni casi a maggior rischio materno e/o fetale è raccomandata anche una nascita anticipata a 32 – 34 settimane) che in termini di modalità (vaginale o mediante Taglio Cesareo).

In molti Istituti il parto vaginale è generalmente consentito quando le condizioni materne locali (collo uterino e canale del parto) sono favorevoli;  i feti sono di buon peso e in buona salute, entrambi in presentazione cefalica; altri consentono il parto anche quando il secondo gemello è in presentazione podalica. Non esistono dati definitivi a questo proposito.

Generalmente vengono considerate controindicazioni al parto vaginale: la gravidanza plurima e quella monoamniotica; il primo feto in presentazione podalica; patologie fetali.

L’ambiente dove si esplica un eventuale parto gemellare per via vaginale dovrebbe avere comunque sempre presente equipe ostetrica e neonatologica esperte; la disponibilità immediata della Sala Operatoria, di un Anestesista Rianimatore e del Centro Trasfusionale. E’ importante anche la disponibilità di una Cardiotografia gemellare continua e di un apparecchio ecografico (il secondo gemello potrebbe cambiare presentazione).

La discussione sulle modalità del parto dovrebbe sempre essere affrontata precocemente e generalmente tra la 32a e la 34a settimana nelle gravidanze monocoriali e tra la 34a e la 36a settimana nelle bicoriali.

Vorrei sottolineare in fine un aspetto davvero importante e considero alla base del successo riproduttivo in queste complesse gravidanze: l’informazione. Le donne con gravidanza gemellare devono "conoscere" le caratteristiche della loro particolare gestazione, i rischi e la necessità di una gestione clinica differenziata.