GRAVIDANZA
E CARDIOPATIE CONGENITEGRAVIDANZA
E CARDIOPATIE CONGENITEA cura del Dr Massimiliano Serenelli, Specialista in Cardiologia
Interessi specifici Cardiologia Interventistica Coronarica
SOD di Emodinamica, Presidio Monospecialistico GM Lancisi, Ospedali Riuniti di Ancona.
Contatti ed info: serenelli.m@alice.it
| NOTA IMPORTANTE. Questo articolo ha uno scopo esclusivamente informativo. Ogni sforzo è stato condotto per renderlo chiaro, aggiornato, facilmente comprensibile da un pubblico molto vasto; tuttavia non possiamo escludere eventuali omissioni ed errori come anche possibili difficoltà interpretative da parte dei lettori. La Medicina è una scienza in costante evoluzione ed ogni paziente è unico nella sua condizione clinica; ribadiamo quindi che è solo il vostro Medico Curante che può illustrare la particolarità e quindi la prognosi della vostra condizione e che a lui solo spetta ogni conclusione diagnostica e terapeutica. Non rispondiamo in alcun modo di un uso improprio e non autorizzato delle informazioni fornite. Ultimo aggiornamento: 19.07.2007 . |
Il numero di donne con cardiopatie congenite che raggiungono l’età fertile è in aumento e questo gruppo rappresenta la maggior parte delle donne “cardiopatiche” in gravidanza.
Questo fenomeno solleva alcune riflessioni sui fattori di rischio e le difficoltà che sorgono durante la gravidanza in donne con cardiopatia severa.
Durante la gravidanza le condizioni emodinamiche variano in maniera significativa, avviene una aumento della massa circolante di sangue del 40% circa, associato ad una riduzione delle resistenze sistemiche ed aumento della frequenza cardiaca; tali modificazioni inducono un aumento del lavoro cardiaco almeno del 40%. Inoltre durante la gravidanza si instaura uno stato di “aumentata coagulabilità” che porta ad un aumentato rischio trombotico.
Classificazione
In un recente studio retrospettivo pubblicato su una prestigiosa rivista specialistica condotto dal “Boston Adult Congenital Heart service and delivering” dell’Ospedale Brigham and Women’s Hospital di Boston, sono state seguite 614 donne in gravidanza affette da cardiopatia congenita con un’età compresa tra 12 e 50 anni, la presentazione è stata la seguente:
- stenosi polmonare (non corretta);
- stenosi polmonare (corretta con valvulotomia chirurgica);
- atresia polmonare, difetto del setto interventricolare, condotto ventricolo
destro- arteria polmonare;
- Stenosi aortica
· Non corretta;
· Valvuloplastica transcatetere;
· Sostituzione valvolari con correzione della coartazione;
- Coartazione aortica riparata chirurgicamente;
6. Tetralogia di Fallot;
7. Trasposizione dei grossi vasi (TGA):
- TGA corretta secondo Mustard or Sennig;
- TGA, difetto setto interventrioclare, stenosi polmonare, sec. Rastelli;
- TGA “congenitamente corretta” non operata;
Dall’analisi dei dati sono stati identificati alcuni parametri che si possono associare ad eventi cardiaci avversi durante la gravidanza e sono:
- classe NYHA ≥ 2 (grado moderato di compenso cardiaco);
- eccessivo aumento di peso in gravidanza;
- storia pregressa di scompensi cardiaci;
- abitudine tabagica;
- insufficienza polmonare severa;
- frazione di eiezione del ventricolo destro depressa.
In questo studio sono stati identificati anche parametri materni “predittori” di eventi avversi neonatali e sono:
- una bassa saturazione di ossigeno ematico;
- storia pregressa di tabagismo;
- gradiente subaortico del tratto di efflusso ventricolare sinistro maggiore di 30 mmHg;
- aritmie sintomatiche durante la gravidanza.
Nella pratica si possono dividere le varie cardiopatie in “difetti semplici”, come il difetto del setto interatriale ed interventricolare o del dotto di Botallo, che se operati nell’infanzia non richiedono nessun trattamento speciale. Shunts intracardiaci destroàsinistro asintomatici e stenosi polmonari moderate sono ugualmente ben tollerate.
Queste donne possono partorire anche in centri non specializzati. L’unica precauzione è quella di seguire una corretta profilassi per l’endocardite batterica nel caso di shunts residui o insufficienze valvolari. Il difetto del setto interatriale è la cardiopatia congenita più comune negli adulti e nell’assenza di ipertensione polmonare causa raramente complicanze.
Naturalmente ci sono anche alcune situazioni in cui la gravidanza risulta “controindicata” e sono tutti casi in cui persiste una severa compromissione emodinamica:
- tutti gli stati in cui si verifica la Sindrome di Eisenmenger;
- importanti dilatazioni aortiche (aorta ascendente > 40 mm) come nella Sindrome di Marfan;
- stenosi aortica severa;
- severa cianosi (bassa ossigenazione del sangue);
- scompenso cardiaco.
Nel pianificare una gravidanza sarà necessario quindi prendere contatto con il proprio cardiologo curante che insieme allo specialista ginecologo potrà valutare una serie di parametri volti a quantificare i rischi di una gravidanza e scongiurarne le complicanze. Provvedimenti riguardano:
Alcune indicazioni durante la gravidanza
Durante la gravidanza la donna va seguita con ecocardiogrammi regolari nel tempo, il timing del follow-up andrà personalizzato a seconda delle situazioni soprattutto quando risulta ridotta la funzionalità del ventricolo destro.
L’ecocardiografia fetale è possibile dalla diciottesima settimana di gestazione; molto importante sarà seguire la crescita fetale soprattutto nelle donne con cardiopatia cinanotica residua.
Dal punto di vista ostetrico sono da segnalare alcuni punti:
- i farmaci tocolitici beta-stimolanti o calciantagonisti possono essere utilizzati ma bisogna prestare attenzione a fenomeno ipotensivi;
- gli steroidi ad alte dosi per la maturazione fetale polmonare possono essere utilizzati tenendo conto dell’espansione di volume materna secondaria;
- induzione del parto con prostaglandine o ossitocina possono essere usati tenendo conto del rischio di bradicardia, ipertensione, ischemia miocardica e vasospasmo;
- l’anestesia spinale può essere eseguita ma con una ridotta espansione di volume, il rischio di scompenso cardiaco va confrontato con il beneficio dell’analgesia che può minimizzare le variazioni emodinamiche durante il parto;
- la profilassi antibiotica va sempre eseguita.
Alcune riflessioni
Le donne adulte affette da cardiopatia congenita, corretta o no, che godono di buon compenso emodinamico, sempre più spesso hanno un forte desiderio di maternità, tale necessità può essere soddisfatta a patto che sia possibile una integrazione multidisciplinare tra le diverse competenze ginecologiche, anestesiologiche e cardiologiche, al fine di ridurre i rischi materni e fetali connessi con una fase fondamentale della propria vita affettiva come è la nascita di un nuovo individuo.
Referenze bibliografiche:
