FIBROMATOSI UTERINA: LA TERAPIA CHIRURGICA.
A cura del Dr. FILIBERTO DI PROSPERO, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Malattie del Ricambio.
Responsabile del Modulo di Endocrinologia Ginecologica presso il Dipartimento Materno-Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche.

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Parole chiave e termini equivalenti: utero, fibromatosi uterina, fibroma uterino, mioma, leiomioma, terapia.

Il fibroma o leiomioma uterino  è un tumore benigno della parete muscolare uterina (miometrio) . Colpisce circa il 20-25 % delle donne in età riproduttiva e per motivi ancora sconosciuti è più frequente (circa 3-9 volte in più) nelle donne di razza nera rispetto alle bianche. Si può quindi affermare che è una delle patologie femminili benigne più frequenti.

I fibromi sono più frequentemente multipli e di differenti dimensioni motivo per il quale si parla spesso di fibromatosi uterina cioè di una malattia che porta l'utero ad avere una morfologia estremamente irregolare e dimensioni talvolta anche ragguardevoli.

La causa  è ancora sconosciuta ma è certo che i fibromi si formano e crescono solo in presenza di estrogeni; non sono infatti mai riscontrabili prima della pubertà.

Questa malattia è fortunatamente asintomatica nella gran parte delle pazienti dove il riscontro avviene spesso casualmente in occasione di una visita di controllo; infatti le dimensioni dei fibromi sono frequentemente limitate. Quando invece le dimensioni ed il numero dei fibromi tendono ad essere tali da determinare fenomeni di compressione sugli organi vicini si assiste alla comparsa di una sintomatologia eterogenea caratterizzata principalmente da dolori pelvici ed irregolarità mestruali. In particolare la compressione sulla vescica può causare alterazioni della minzione che spesso diventa anche notturna, scarsa e frequente.
La fibromatosi inoltre può essere anche causa di infertilità e determinare problemi durante la gravidanza (aborto, parto prematuro) ed il parto (presentazioni anomale del feto, anomalie del travaglio).

Purtroppo non abbiamo ancora una terapia medica in grado di risolvere definitivamente questa malattia. Ci sono dei farmaci che inducendo una menopausa temporanea (quindi un ipoestrogenismo) determinano una riduzione volumetrica delle lesioni che però è solo momentanea (legata al periodo del trattamento) e per questo motivo utilizzata solamente a fini pre-operatori in interventi programmabili e casi selezionati (riduzione del sanguinamento, migliore risultato chirurgico nel caso di asportazione fibromi multipli, tentativo di asportazione dell'utero per via vaginale).

La microembolizzazione, cioè l' occlusione selettiva di vasi arteriosi che irrorano le lesioni è ancora da considerarsi tecnica sperimentale; viene condotta in anestesia locale nell'ambito di una arteriografia (radiologia interventistica). E' gravata da un'alta percentuale di insuccessi.

La terapia chirurgica rimane ancora oggi l'unica vera alternativa terapeutica.  La tecnica adottata dipende dal numero, dalla localizzazione e dalle dimensioni dei fibromi, dall'età e dalle esigenze riproduttive della paziente.

Voluminoso fibroma uterino deformante il profilo della parete addominale.

- La miomectomia, cioè l'asportazione di uno o più fibromi (miomectomia multipla) viene condotta normalmente in pazienti selezionate, nelle quali il Numero e le caratteristiche dei fibromi asportati consentono di avere sufficiente tessuto sano tale da poter ricostruire e dare una morfologia normale all'utero. Le pazienti candidate a questo tipo di intervento sono di solito abbastanza giovani ed hanno una esigenza di fertilità futura; l'intervento infatti consente a queste pazienti di tentare una futura gravidanza ma purtroppo non evita future recidive della malattia.
- A questo intervento selettivo si contrappone l'isterectomia totale, uno degli interventi ginecologici più eseguiti in questi anni; esso mira all'asportazione totale dell'utero e quindi ad una terapia radicale e definitiva della malattia. L'asportazione dell'utero comporta principalmente sterilità e scomparsa definitiva dei flussi mestruali; aspetto quest'ultimo talvolta particolarmente desiderato quando la malattia ha determinato anemizzazione.
- Un'altro intervento, particolarmente rivalutato in questi ultimi tempi e che io personalmente preferisco effettuare in donne di età inferiore ai 50 anni è l'isterectomia subtotale cioè la sola asportazione della parte superiore dell'utero (il corpo), lasciando in situ la cervice (il collo). Questo tipo di intervento è effettuabile solo in pazienti che abbiano un collo uterino (la parte dell'utero più bassa che confina direttamente con la vagina) anatomicamente normale, con regolare posizione nella pelvi e senza rischi oncologici (il pap test normale).  La rivalutazione di questo intervento è nata dalla consapevolezza che gran parte delle secrezioni (fluidi) vaginali origina dalle ghiandole endocervicali; tali fluidi nell'età riproduttiva (<50 aa dipendendo comunque dalla funzione ovarica) sono importanti per un normale trofismo (benessere) dei tessuti vaginali. Inoltre il collo uterino, essendo collegato con tutto l'apparato di sospensione della pelvi gioca un ruolo molto importante nel mantenimento di una sua buona statica contribuendo a ridurre le possibilità di prolasso.

L'isterectomia totale e quella subtotale determinano sempre la perdita  della funzione riproduttiva ma non hanno effetti negativi ad esempio sulla funzione urinaria e sessuale che anzi spesso migliorano. 

Nelle pazienti di età inferiore ai 50 anni operate per fibromatosi, quando è possibile preferiamo non asportare le ovaie. Gli ormoni che producono, gli estrogeni, sono infatti  importanti per la salute generale e la performance, per la cute, per l'apparato cardiovascolare, per mantenere un normale trofismo dei tessuti uro-genitali. Negli altri casi, quando l'asportazione è necessaria, sarà comunque successivamente valutata una terapia ormonale sostitutiva.

Le vie di accesso per gli interventi che ho molto sommariamente descritto, avvengono generalmente per via addominale (sia per via laparoscopica che attraverso incisioni tradizionali spesso comunque anch'esse molto estetiche); solo in casi selezionati l'isterectomia totale può essere effettuata anche per via vaginale (uteri non troppo grandi).

Nel nostro reparto la paziente viene ricoverata il giorno stesso dell'intervento ed al terzo giorno di degenza viene dimessa. La mobilizzazione e l'alimentazione sono precoci (già nelle prime 24 ore); la ripresa di una normale attività  lavorativa è consigliata dopo una convalescenza di circa 20 giorni.