Endometriosi, dolore pelvico cronico ed infertilità.

A cura del Dr. Filiberto Di Prospero.
il Dr. Di Prospero è Specialista in Ginecologia ed Ostetricia, Endocrinologia e Malattie del Ricambio ed è Responsabile dell'Unità Funzionale di Endocrinologia Ginecologica presso il Dipartimento Materno Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche 62012 (MC).

VISITA A CIVITANOVA MARCHE, ROMA, MILANO

Da molto tempo avevo in mente di pubblicare un'articolo sull'endometriosi, una malattia così poco conosciuta ma in realtà così frequente e talvolta anche particolarmente invalidante. Purtroppo ancora oggi non si conosce la sua vera causa. Una malattia come vedrete che molto spesso va cercata e che quindi ritengo sia importante conoscere.

PAROLE CHIAVE: endometriosi, adenomiosi, dolore pelvico cronico, infertilità, dispareunia, dismenorrea, algomenorrea.

L'endometriosi  costituisce senza alcun dubbio uno dei più grandi capitoli della ginecologia. Si stima che nel mondo colpisca circa il 3-10% delle donne in età riproduttiva. Il dato è molto allarmante se si considera che spesso determina dolore pelvico cronico, infertilità e dispareunia (dolore in occasione dei rapporti sessuali). Il 25-35% delle donne con problemi riproduttivi ed il 20-40% delle donne con dolore pelvico cronico presenta lesioni di tipo endometriosico. Tra le adolescenti con dolore pelvico severo è stata stimata una prevalenza del 53%. E' inoltre la prima causa di ricovero ospedaliero ginecologico nelle donne di età compresa tra i 15 ed i 44 anni.
Non ha preferenze etniche o geografiche ma è rarissima prima del menarca e molto rara dopo la menopausa portando le pazienti ad una prima diagnosi frequentemente tra i 20 ed i 35 anni.

Descritta per la prima volta nel 1921 da John Sampson è' una malattia benigna determinata dalla presenza di tessuto simile all'endometrio (il tessuto che normalmente riveste la cavità uterina) in sede ectopica quindi al di fuori dell'utero; tipicamente nella pelvi dove può determinare aderenze, cisti, sanguinamenti ed un vasto spettro di sintomi che vanno da una infertilità inspiegata in una donna completamente sana ed asintomatica all'addome acuto che necessita di immediata esplorazione chirurgica. Gli organi più colpiti sono le ovaie dove può portare alla formazione di cisti talvolta anche volumimose a contenuto tipicamente ematico scuro denominate anche "cisti cioccolato", le tube, la superficie uterina, l'intestino, il peritoneo (il rivestimento interno dell'addome). Più raramente può colpire altri organi lontani dalla pelvi come i polmoni, il cervello ed altri tessuti molli. A volte il tessuto endometriosico può localizzarsi su cicatrici chirurgiche o sul collo uterino. Tende ad espandersi ed a recidivare ed in passato, prima dell'avvento della terapia medica, portava spesso le donne più volte al tavolo operatorio.

Ma perchè così tante donne ammalano di endometriosi? La prima e più antica ipotesi etiopatogenetica formulata dallo stesso Sampson in una storica pubblicazione del 1927 è quella della mestruazione retrograda: durante il flusso mestruale alcune cellule endometriali seguirebbero un percorso inverso, risalendo lungo le tube ed attecchendo e poi sviluppandosi in altri organi. In effetti la possibilità di un flusso mestruale retrogrado è stata dimostrata e sembrerebbe anche abbastanza frequente ma da sola non spiega perchè in molte donne queste cellule non attecchiscono e soprattutto non spiega le localizzazioni in organi molto lontani dalla cavità addominale come ad esempio il cervello.
Alcuni ricercatori hanno ipotizzato una possibile disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematogena. Altri hanno visto nell'alterata risposta immunitaria spesso riscontrata in queste pazienti il "primum movens" della malattia: una diminuita funzione delle cellule Natural Killer e dei linfociti T faciliterebbe l'attecchimento delle cellule endometriali fuori dall'utero; non è però ancora  possibile escludere che queste alterazioni immunitarie siano secondarie alla malattia stessa. Non è da escludere anche una predisposizione genetica: sembrerebbe infatti che l'espressione dell'allele HLA-B7 sia più frequente in queste pazienti ed in effetti è stata spesso identificata una stretta familiarità. A tutt'oggi comunque l'origine vera della malattia è purtroppo sconosciuta e ulteriori studi saranno necessari.

Come abbiamo accennato la sintomatologia è davvero multiforme. Il tessuto endometriale ectopico tende a sanguinare come sanguina l'endometrio endouterino durante la mestruazione. Con il tempo le piccole aree tendono ad ingrandirsi ed a confluire determiando aderenze ed esiti cicatriziali; talvolta, particolarmente sull'ovaio possono formarsi cisti a volte anche confluenti dal tipico contenuto ematico denso e scuro.
I sintomi, particolarmente negli stadi più precoci della malattia possono essere completamente assenti. All'endometriosi è stata spesso associata una sterilità altrimenti inspiegata i  cui momenti causali non sono ancora del tutto conosciuti. Molte pazienti lamentano un dolore pelvico cronico e dispareunia che si accentuano in particolare in prossimità del flusso mestruale. La rottura di una cisti endometriosica può determinare emoperitoneo (perdita di sangue in addome) e quindi anche il drammatico quadro clinico dell'addome acuto.
Al di fuori delle complicazioni acute, la malattia quando estesa può determinare anche disturbi urinari ed intestinali.

La diagnosi è molto spesso casuale nel corso di indagini o interventi chirurgici effettuati per altri motivi. Le lesioni sono facilmente riconoscibili da un chirurgo esperto. Altre volte la malattia va cercata, particolarmente di fronte ad un dolore pelvico o addominale persistente, una sterilità inspiegata, la presenza di una massa pelvica in una giovane donna. La storia clinica ed una attenta visita ginecologica sono molto utili per arrivare ad un forte sospetto diagnostico. Utili nell'orientamento diagnostico e nel monitoraggio terapeutico sono l'ecografia pelvica, il dosaggio sierico del CA125, la Risonanza Magnetica, la Laparoscopia; quest'ultima oltre a consentire di vedere direttamente le lesioni permette di effettuare dei prelievi per esame istologico.

Quella che potrebbe essere considerata una forma particolare di endometriosi ma che invece è da ritenersi un'entità clinica distinta è l'adenomiosi. In questa condizione isole diffuse o localizzate di tessuto endometriale si trovano nello spessore stesso della parete uterina; può essere del tutto asintomatica come pure può determinare perdite mestruali irregolari, dolore durante la mestruazione (algomenorrea), dispareunia, dolore pelvico cronico, alterazioni volumetriche e morfologiche dell'utero.

L'endometriosi è una malattia endocrino-dipendente e gli estrogeni hanno indubbiamente un ruolo importante nel suo sviluppo ma non può essere certamente attribuita ad essi la sua etiologia (la causa). La mancanza dell'identificazione della causa infatti non consente a tutt'oggi di effettuare quella che viene definita terapia etiologica, quindi definitiva. Questa evidenza ha comunque consentito di sviluppare approcci clinico-terapeutici differenti stabiliti caso per caso adottando la terapia stessa alla risposta clinica della paziente: tra le sostanze ormonali impiegate ricordiamo gli estro-progestinici (la comune pillola contraccettiva), pillole ad esclusivo contenuto progestinico, gli analoghi del GnRH che creano uno stato menopausale temporaneo, il danazolo (somministrato anche per via vaginale), il Gestrinone, dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone. I lunghi periodi di amenorrea ed ipoestrogenismo talvolta necessari per ridurre la malattia e mantenerla sotto controllo sono stati meglio affrontati con lo sviluppo della "add-back terapy" che consiste  dopo alcuni mesi di terapia con i soli analoghi del GnRH, nell'associazione di questi ultimi con sistemi transdermici (cerotti) estro-progestinici combinati o con il Tibolone; queste associazioni hanno lo scopo di limitare il discomfort legato agli effetti collaterali e la perdita minerale ossea.

La terapia chirurgica oltre a far fronte alle complicanze acute ha lo scopo di eseguire una escissione completa di tutte le lesioni visibili che concorrono a determinare il dolore pelvico come le cisti endometriosiche, le aderenze, i focolai peritoneali e quelli a localizzazione nel recesso retto-vaginale ed è generalmente una chirurgia conservativa che si avvale sempre dopo l'intervento e talvolta anche prima (quando possibile ed indicato) della terapia medica. La chirurgia demolitiva, l'isterectomia totale con annessiectomia (asportazione delle ovaie) bilaterale è sempre meno frequente e riserva a casi selezionati di particolare gravità.

L'approccio in videolaparoscopia (VLS) è considerato il metodo chirurgico standard ma l'apertura classica dell'addome si rende spesso necessaria (anche nel corso della stessa VLS) particolarmente nelle situazioni più complesse.
Il nostro gruppo di lavoro ha segnalato in un limitato numero di pazienti trattate in VLS l'insorgenza anche tardiva (late onset) di Insufficienza Ovarica Prematura (POF): questa rara evenienza non trova al momento una spiegazione e merita ulteriori indagini.

Le nuove frontiere della terapia medica riguardano l'impiego di inibitori dell'aromatasi (enzima che determina la produzione di estrogeni nell'endometrio ectopico), anti-progestinici, inibitori dell'angiogenesi, modulatori dei recettori per gli estrogeni, agenti antinfiammatori ed immunomodulatori.