ENDOMETRIOSI, dolore pelvico cronico ed infertilità.

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endometriosi localizzazioni

Fig.1 Stadiazione dell’endometriosi. Fig.2 Localizzazioni tipiche dell’endometriosi

Premessa dell’Aurore: come vedrete in questo articolo l’endometriosi va cercata prima che diventi francamente manifesta. Una diagnosi precoce è possibile e diffondere la conoscenza su questa grave malattia femminile è importante.

PAROLE CHIAVE dell’articolo: endometriosi, dolore pelvico, infertilità, sintomi, sintomatologia, diagnosi, terapia (medica e chirurgica).

L’ ENDOMETRIOSI  costituisce senza alcun dubbio uno dei più grandi capitoli della ginecologia. E’ una malattia che ha cambiato negativamente purtroppo la vita di molte donne, particolarmente quando diagnosticata tardivamente.

Si stima che nel mondo l’endometriosi colpisca circa il 3-10% delle donne in età riproduttiva. Il dato è molto allarmante se si considera che spesso determina dolore pelvico cronico, infertilità e dispareunia (dolore in occasione dei rapporti sessuali). Il 25-35% delle donne con problemi riproduttivi ed il 20-40% delle donne con dolore pelvico cronico presenta lesioni di tipo endometriosico.

Tra le adolescenti con dolore pelvico severo è stata stimata una prevalenza dell’endometriosi di circa 53%, un valore veramente allarmante. L’importanza sociale del problema è data anche dal fatto che è la prima causa di ricovero ospedaliero ginecologico nelle donne di età compresa tra i 15 ed i 44 anni.

L’endometriosi non ha preferenze etniche o geografiche ma è rarissima prima del menarca e molto rara dopo la menopausa portando le pazienti ad una prima diagnosi frequentemente tra i 20 ed i 35 anni.

Descritta per la prima volta nel 1921 da John Sampson è’ una malattia benigna determinata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio (il tessuto che normalmente riveste la cavità uterina) in sede ectopica quindi al di fuori dell’utero; tipicamente nella pelvi dove può determinare aderenze, cisti, sanguinamenti ed un vasto spettro di sintomi che vanno da una infertilità inspiegata in una donna completamente sana ed asintomatica all’addome acuto che necessita di immediata esplorazione chirurgica. Gli organi più colpiti sono le ovaie dove può portare alla formazione di cisti talvolta anche volumimose a contenuto tipicamente ematico scuro denominate anche “cisti cioccolato”, le tube, la superficie uterina, l’intestino, il peritoneo (il rivestimento interno dell’addome). Più raramente può colpire altri organi lontani dalla pelvi come i polmoni, il cervello ed altri tessuti molli. A volte il tessuto endometriosico può localizzarsi su cicatrici chirurgiche o sul collo uterino. Tende ad espandersi ed a recidivare ed in passato, prima dell’avvento della terapia medica, portava spesso le donne più volte al tavolo operatorio.

Ma perchè così tante donne ammalano di “endometriosi”? La prima e più antica ipotesi etiopatogenetica formulata dallo stesso Sampson in una storica pubblicazione del 1927 è quella della mestruazione retrograda: durante il flusso mestruale alcune cellule endometriali seguirebbero un percorso inverso, risalendo lungo le tube ed attecchendo e poi sviluppandosi in altri organi. In effetti la possibilità di un flusso mestruale retrogrado è stata dimostrata e sembrerebbe anche abbastanza frequente ma da sola non spiega perchè in molte donne queste cellule non attecchiscono e soprattutto non spiega le localizzazioni in organi molto lontani dalla cavità addominale come ad esempio il cervello.
Alcuni ricercatori hanno ipotizzato una possibile disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematogena. Altri hanno visto nell’alterata risposta immunitaria spesso riscontrata in queste pazienti il “primum movens” della malattia: una diminuita funzione delle cellule Natural Killer e dei linfociti T faciliterebbe l’attecchimento delle cellule endometriali fuori dall’utero; non è però ancora  possibile escludere che queste alterazioni immunitarie siano secondarie alla malattia stessa. Non è da escludere anche una predisposizione genetica: sembrerebbe infatti che l’espressione dell’allele HLA-B7 sia più frequente in queste pazienti ed in effetti è stata spesso identificata una stretta familiarità. A tutt’oggi comunque l’origine vera della malattia è purtroppo sconosciuta e ulteriori studi saranno necessari.

Come abbiamo accennato la sintomatologia è davvero multiforme. Il tessuto endometriale ectopico tende a sanguinare come sanguina l’endometrio endouterino durante la mestruazione. Con il tempo le piccole aree tendono ad ingrandirsi ed a confluire determiando aderenze ed esiti cicatriziali; talvolta, particolarmente sull’ovaio possono formarsi cisti a volte anche confluenti dal tipico contenuto ematico denso e scuro.
I sintomi, particolarmente negli stadi più precoci della malattia possono essere completamente assenti. All’endometriosi è stata spesso associata una sterilità altrimenti inspiegata i  cui momenti causali non sono ancora del tutto conosciuti. Molte pazienti lamentano un dolore pelvico cronico e dispareunia che si accentuano in particolare in prossimità del flusso mestruale. La rottura di una cisti endometriosica può determinare emoperitoneo (perdita di sangue in addome) e quindi anche il drammatico quadro clinico dell’addome acuto.
Al di fuori delle complicazioni acute, la malattia quando estesa può determinare anche disturbi urinari ed intestinali.
 

endometriosi peritoneale

Immagine laparoscopica di tipici focolai endometriosici sulla superficie del peritoneo; notare come appaiano rossi e rilevati.

L’endometriosi è una malattia endocrino-dipendente e gli estrogeni hanno indubbiamente un ruolo importante nel suo sviluppo ma non può essere certamente attribuita ad essi la sua etiologia (la causa). La mancanza dell’identificazione della causa infatti non consente a tutt’oggi di effettuare quella che viene definita terapia etiologica, quindi definitiva. Questa evidenza ha comunque consentito di sviluppare approcci clinico-terapeutici differenti stabiliti caso per caso adottando la terapia stessa alla risposta clinica della paziente: tra le sostanze ormonali impiegate ricordiamo gli estro-progestinici (la comune pillola contraccettiva), pillole ad esclusivo contenuto progestinico, gli analoghi del GnRH che creano uno stato menopausale temporaneo, il danazolo (somministrato anche per via vaginale), il Gestrinone, dispositivi intrauterini a rilascio di progesterone. I lunghi periodi di amenorrea ed ipoestrogenismo talvolta necessari per ridurre la malattia e mantenerla sotto controllo sono stati meglio affrontati con lo sviluppo della “add-back terapy” che consiste  dopo alcuni mesi di terapia con i soli analoghi del GnRH, nell’associazione di questi ultimi con sistemi transdermici (cerotti) estro-progestinici combinati o con il Tibolone; queste associazioni hanno lo scopo di limitare il discomfort legato agli effetti collaterali e la perdita minerale ossea.

La terapia chirurgica oltre a far fronte alle complicanze acute ha lo scopo di eseguire una escissione completa di tutte le lesioni visibili che concorrono a determinare il dolore pelvico come le cisti endometriosiche, le aderenze, i focolai peritoneali e quelli a localizzazione nel recesso retto-vaginale ed è generalmente una chirurgia conservativa che si avvale sempre dopo l’intervento e talvolta anche prima (quando possibile ed indicato) della terapia medica. La chirurgia demolitiva, l’isterectomia totale con annessiectomia (asportazione delle ovaie) bilaterale è sempre meno frequente e riserva a casi selezionati di particolare gravità.

L’approccio in videolaparoscopia (VLS) è considerato il metodo chirurgico standard ma l’apertura classica dell’addome si rende spesso necessaria (anche nel corso della stessa VLS) particolarmente nelle situazioni più complesse.

Il nostro gruppo di lavoro ha segnalato in un limitato numero di pazienti trattate in VLS l’insorgenza anche tardiva (late onset) di Insufficienza Ovarica Prematura (POF): questa rara evenienza non trova al momento una spiegazione e merita ulteriori indagini.

Le nuove frontiere della terapia medica riguardano l’impiego di inibitori dell’aromatasi (enzima che determina la produzione di estrogeni nell’endometrio ectopico), anti-progestinici, inibitori dell’angiogenesi, modulatori dei recettori per gli estrogeni, agenti antinfiammatori ed immunomodulatori. Piu recentemente (giugno 2013) è entrato in commercio in Italia un nuovo farmaco progestinico già presente all’estero a base di “dienogest” che senza molto promettente e ben tollerabile.

Alcuni link consigliati per approfondimento:

http://studiodiprospero.it/endometriosi-diagnosi-e-terapia/

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/endometriosis.html 

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=759&area=Salute%20donna&menu=sessuale 

http://www.assoendometriosi.it 

http://women.webmd.com/endometriosis/default.htm

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Dott. Filiberto Di Prospero
Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia e Metabolismo. Direttore dell’Unità di Endocrinologia Ginecologica presso l’Ospedale Santa Lucia di Civitanova Marche 62012. Visita a Civitanova Marche (Macerata), Milano e Roma. Prenotazioni tel. +39 337 634491 Numero Verde (rete fissa) 800131014

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