EMBOLIZZAZIONE
DEI FIBROMI UTERINI.Dott. Jacques Clerissi, Dott. Tommaso Lupattelli.
| EMBOLIZZAZIONE
DEI FIBROMI UTERINI. Dott. Jacques Clerissi, Dott. Tommaso Lupattelli. |
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L’EMBOLIZZAZIONE
DEI FIBROMI UTERINI
Sviluppata in Francia dal prof. Jaques-Henry Ravinà, ginecologo, dal prof. Jean
jacques Merland e dal dottor Jacques Clerissì, radiologi interventisti, l’embolizzazione
è praticata a Parigi dal 1993, negli Stati Uniti d’America dal
Ad oggi, gli interventi di
embolizzazione del fibroma uterino realizzati in tutto il mondo contano gia un
numero superiore a 150.000, la maggior parte eseguiti negli Stati Uniti.
Inizialmente riservata esclusivamente a donne tra i 38 e i 48 anni non più
desiderose di avere una gravidanza, fu successivamente estesa anche a donne
giovani desiderose invece di conservare
la propria fertilità. Nella letteratura medica corrente, non sono pochi i casi
riportati di donne con una gravidanza portata a termine dopo
trattamento di embolizzazione di fibroma uterino. E’ interessante
sottolineare che a molte di queste donne era stata prospettata inizialmente come
sola ed unica possibilità l’asportazione totale dell’utero.
IL
FIBROMA UTERINO
Il fibroma uterino e il tumore
pelvico con maggiore incidenza; colpisce circa il 35% delle donne in età
fertile, anche se soltanto nel 50% dei casi diventa sintomatico.
Tale patologia è ormonodipendente; la formazione del fibroma è legata agli
elevati tassi d'estrogeni circolanti.
Infatti, dopo la menopausa, con la caduta degli estrogeni i fibromi tendono
spontaneamente a regredire.Il corpo dell’utero è irrorato dalle arterie
uterine che si dipartono in rami brevi; in presenza di fibromi, l’arteria
uterina aumenta di calibro e la vascolarizzazione del fibroma è maggiore
rispetto a quella del miometrio (parete dell’utero)
circostante. La vascolarizzazione dei fibromi si compone di una rete
periferica e di una rete centripeta. La prima, la più importante, circonda il
tumore ed è formata da piccoli vasi anastomizzati con le arterie uterine.
Questa rete vascolare peritumorale è responsabile dei sanguinamenti durante la
miomectomia. La seconda, più esile, è composta da diramazioni multiple, che si
riducono distalmente fino a qualche arteriola di tipo terminale.
I sintomi dei
fibromi uterini sono variabili:
menorragie ( mestruazioni abbondanti)
menometrorragie ( perdite emorragiche lontano dal ciclo), compressione dei
visceri pelvici limitrofi, infertilità da causa meccanica. Le menometrorragie
sono il sintomo più importante dei fibromi sottomucosi e intramurali, e sono più
abbondanti nel periodo perimenopausale in virtù dell’iperestrogenismo
relativo.
Ad oggi, non esiste un trattamento eziologico o preventivo per questa patologia.
L’intervento terapeutico è richiesto esclusivamente per quei fibromi che
provochino una sintomatologia importante. Ci sono attualmente tre diverse
terapie per il trattamento del fibroma uterino:Terapia Medica, Intervento
Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia) ed Embolizzazione.
I trattamenti ormonali sono
rappresentati dai progestinici e dagli analoghi del GnRh. I progestinici
agiscono sulle menometrorragie attraverso l’atrofia dell’ endometrio. Sono
efficaci solo durante la fase di trattamento, non diminuiscono il volume dei
fibromi e talvolta hanno la tendenza ad aumentarlo. Gli analoghi del GnRh
determinano una castrazione chimica con caduta del tasso degli estrogeni;
l’amenorrea conseguente permette di correggere l’anemia. L’azione sulla
vascolarizzazione uterina determina una riduzione del volume tumorale in media
del 30%, ma altera sensibilmente i piani di clivaggio tra fibroma e miometrio
adiacente, rendendo difficoltosa un'eventuale miomectomia. Il costo elevato, gli
importanti effetti collaterali (vampate di calore, atrofia vaginale, ecc.),
l’efficacia transitoria (effetto “rebound” alla sospensione del
trattamento) rendono il loro impiego limitato alla fase preoperatoria o durante
l'attesa della menopausa.
I trattamenti chirurgici, indicati solo nei fibromi sintomatici, per i quali
esiste un “rationale” (emorragie responsabili d'anemizzazione e aumento del
volume uterino con sintomi da compressione), possono essere effettuati sia in
prima istanza, in relazione alla sintomatologia emorragica e compressiva, sia
dopo
fallimento della terapia ormonale.
La tecnica chirurgica (laparoscopica, laparotomica, colpotomica,
isteroscopica) dipende dalla localizzazione (sottosierosa, intramurale,
sottomucosa), dal numero e dal volume dei fibromi. La chirurgia consente sia il
trattamento radicale mediante asportazione dell’utero (isterectomia) sia il
trattamento conservativo (miomectomia, che mantiene i cicli mestruali e la
possibilità di gravidanza, anche se espone al rischio di recidive).
Ogni tecnica chirurgica racchiude rischi e complicanze
oltre ai ben noti, seppur molto rari, inconvenienti di
natura anestesiologica. La laparoscopia presenta il rischio di lesioni
viscerali e vascolari; il tasso di complicanze nelle isterectomie e nelle
miomectomie laparoscopiche si attesta intorno
al 2%. La via laparotomica può complicarsi per emorragie, lesioni urinarie ed
eventi tromboembolici.
La via colpotomica può essere difficoltosa in relazione al
volume dell’utero, e complicarsi, ma raramente, per emorragie e lesioni
dell’apparato urinario. In caso di miomectomia in qualche caso le possibilità
di gravidanza possono essere compromesse da cicatrici uterine, anche multiple.
Sono infine da non sottovalutare le
non trascurabili conseguenze psicologiche e sessuali di un intervento non
conservatore ( isterectomia).
L’EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA DEI FIBROMI
UTERINI
L’embolizzazione delle arterie uterine è utilizzata da molti anni in
ostetricia e ginecologia.
Già nei primi anni
Criteri di inclusione: presenza di
utero fibromatoso con uno o più fibromi
sintomatici, individuati sul piano clinico ed strumentale ( ecografia –
Risonanza Magnetica) che non siano
peduncolati; persistente sintomatologia di tipo emorragico, compressivo o
gravativo , nonostante un trattamento
medico ben condotto; assenza di un trattamento ormonale da almeno 3 mesi (causa
di molti insuccessi riportati in letteratura); presenza di un rischio
anestesiologico e operatorio elevato, controindicante la
chirurgia.
Criteri di esclusione: presenza di
fibromi uterini non sintomatici; menometrorragie legate a patologie maligne;
donne in trattamento ormonale con progestinici e/o analoghi del GnRh; donne
incapaci di aderire ad uno stretto periodo di sorveglianza post embolizzazione
(controlli periodici ogni 6 mesi per la durata complessiva di due anni)
controindicazioni all’arteriografia (protesi arteriose, rischio ischemico);
allergia documentata ai mezzi di contrasto; diatesi allergica; rifiuto della
paziente.
Assistenza preoperatoria. Le pazienti
vengono inizialmente visitate dal ginecologo (per una valutazione clinica
e strumentale tesa a escludere altre patologie ed in caso di
menometrorragie a stimarne
l’entità: emocromo, sideremia, ferritinemia, pap-test, ecografia pelvica);
successivamente dall’anestesista (per una valutazione preoperatoria) e
dal radiologo interventista (per informare la paziente sulla tecnica).
Alla paziente sarà sottoposta una nota informativa e le sarà chiesto di
sottoscrivere un consenso informato.
Dopo la discussione del caso clinico e l’accordo collegiale, la paziente sarà
ricoverata il giorno prima dell’
intervento per l’effettuazione degli esami
ematochimici (gruppo sanguigno, emocromo, tempo di Quick, PT, PTT, tempo di
emorragia, CPK, ecc) e strumentali. La
paziente resterà a digiuno dalla mezzanotte per recarsi in sala radiologicala
la mattina seguente.
Tecnica dell’intervento.
L’intervento si svolge in sala angiografica d'ultima generazione con arco a C
per radiologia interventistica. I materiali per l’embolizzazione sono quelli
classici di un cateterismo arterioso;
in arterie uterine estremamente tortuose può essere tuttavia richiesto anche
l’uso di un microcatetere, tipo Tracker. Per l’occlusione arteriosa vengono
utilizzate microparticelle sferiche (polivinilformaldeide inerte) di dimensioni
variabili ( 300-500, 500-700 e 700-900 micron). Dopo anestesia locale eseguita a
livello inguinale o in certi casi epidurale ( fibromi voluminosi) viene
incannulata l’arteria femorale prima e l’arteria ipogastrica
poi. Infine, il catetere viene avanzato selettivamente
all’interno dell’arteria uterina
in modo da rimanere nel suo terzo
medio-prossimale per evitare un vasospasmo arterioso che impedirebbe la
progressione delle microparticelle da occlusione
fino ai vasi arteriosi più periferici del
fibroma. Quando si osserva la comparsa di ristagno arterioso
all’interno del fibroma l’iniezione delle microparticelle può essere
arrestata; il ristagno, è infatti indice di completa occlusione dei vasi
arteriosi propri della lesione. E’ importante sottolineare che la procedura di
embolizzazione deve essere tassativamente eseguita bilateralmente . E’ ormai
ben noto che la chiusura di una sola delle
due arterie uterine, indipendentemente che si tratti della destra o della
sinistra non è sufficiente per garantire la guarigione. Ciò è stato
ulteriormente validato dal fatto che in presenza di una ipervascolarizzazione
unilaterale del tumore ( per mancanza congenita o iatrogena di un’arteria
uterina), la percentuale di fallimento della procedura per il ripristino dal
lato controlaterale della
vascolarizzazione del tumore è
elevato (in questi casi sono le arterie ovariche che sembrerebbero ripristinare
progressivamente l’apporto di sangue al fibroma). Dopo
essersi assicurati della riuscita della devascolarizzazione, il catetere viene
sfilato ed una medicazione compressiva applicata sulla puntura
d'ingresso all’inguine. La paziente è poi ricondotta
in reparto. L’intervento ha una durata complessiva di circa 20-45
minuti.
Assistenza postoperatoria. Dopo l’embolizzazione,
la comparsa di dolore pelvico dipende dal volume dei fibromi. Il dolore può
essere immediato e durare 12-18 ore, seguito in qualche caso da lievi crampi
addominali di probabile origine ischemica. Questo richiede un trattamento
analgesico appropriato: dai morfino-simili per via venosa, infusi a mezzo di
pompa autogestita ( cioè controllata direttamente dalla paziente), agli
antinfiammatori non steroidei per una settimana, dagli antispastici agli
antinausea. Nei casi di grossi fibromi è utile l’anestesia epidurale.Quando i
fibromi raggiungono un diametro di 10-
possibile osservare una sintomatologia ritardata in 3°-5° giornata,
caratterizzata da dolore pelvico-addominale associato a reazione peritoneale,
nausea e febbre. Tale sintomatologia può persistere per
qualche giorno ed assomiglia a una complicanza spontanea dei fibromi: la
necrosi asettica. Generalmente, per i fibromi di diametro inferiore agli
La paziente sarà controllata entro 2 mesi dal suo ginecologo. L’efficacia del
trattamento è valutata con: anamnesi ed esame obiettivo, tesi a verificare
l’evoluzione della sintomatologia emorragica e compressiva; emocromo, per
monitorare l’anemia, e CPK per verificare la correlazione tra caduta dei tassi
di CPK e riduzione volumetrica del fibroma; eco-color-doppler o RM
per valutare la riduzione del
volume del fibroma e la scomparsa della rete vascolare peritumorale. La paziente
sarà rivista dal ginecologo con gli stessi esami a 6 mesi, a 12 mesi e poi
annualmente.
L’efficacia sulle menometrorragie è immediata, mentre per apprezzare una
riduzione volumetrica del fibroma uterino bisogna attendere 4-6 mesi: il
processo inizia non prima di 4 settimane e prosegue per 8-12 mesi soprattutto
per i grossi fibromi.
Risultati
Ad oggi, il numero delle
pazienti trattate nel mondo con embolizzazione è in costante aumento. La
sintomatologia correlata al fibroma ( incontinenza urinaria, menorragia, senso
gravativo addomino-
pelvico ) scompare nel 73-98% delle pazienti trattate con embolizzazione. Ad 1
anno dal trattamento le dimensioni complessive dell’utero si riducono
mediamente di almeno il 50%. In alcuni casi è
possibile osservare la completa e definitiva regressione della massa tumorale.
E’ tuttavia importante sottolineare che in circa il 10% dei casi potrebbe
verificarsi una risposta parziale al trattamento, una
ricrescita dei fibromi trattati o la crescita di nuovi fibromi.
Il tasso di complicanze maggiori dopo
embolizzazione è basso, essendo compreso tra l’1 e il 2%.
L’amenorrea temporanea o permanente è
riportata essere il 5% e il 2% rispettivamente ed è
evento maggiormente presente in donne di età superiore ai 45 anni mentre
appare essere estremamente rara in donne sotto i 35 anni
Conclusioni
Secondo le numerose evidenze
presenti in letteratura medica è possibile affermare che: -l’embolizzazione
arteriosa con microparticelle rappresenta una reale ed efficace
alternativa alla chirurgia invasiva.
· rispetto alla terapia ormonale, l’embolizzazione evita protocolli lunghi,
con effetti collaterali spesso importanti;
· secondo diversi studi, questa tecnica potrebbe eliminare l’80%
delle isterectomie e il 65% degli interventi conservatori per fibromi
uterini.
· le conseguenze psicologiche e sessuali sono nulle e le gravidanze possibili;
attualmente, le indicazioni all’embolizzazione sono rivolte anche verso
donne giovani con desiderio
di prole. Tuttavia, in queste pazienti è assolutamente neccessario che la dose
di radiazioni alle ovaie sia estremamente contenuta e ciò è generalmente
correlato con l’esperienza di cateterismo dell’operatore. E consigliabile
prima di sottoporsi ad un intervento di embolizzazione di fibroma uterino
accertarsi che al termine della procedura l’operatore fornisca l’esatta dose
di radiazione assorbite dalla paziente alla quale dovrebbe sempre essere
applicato un dosimetro per raggi X al momento del suo arrivo in sala
angiografica.
Fibromi di recente insorgenza sembrerebbero rispondere particolarmente bene all’intervento di embolizzazione ( in queste pazienti può verificarsi anche la completa e definitiva regressione del fibroma). I risultati per i casi di fibromi multipli e/o recidivanti sono buoni e l’embolizzazione ha la specificità di poter trattare nello stesso tempo tutti i fibromi, anche quelli molto piccoli o in via di formazione.
-La
procedura è molto bene accetta alle pazienti.
Specificatamente, uno studio statunitense effettuato su circa
2000 donne precedentemente sottoposte a embolizzazione ha
indicato una percentuale di
soddisfazione addirittura superiore al 90%.
