DA HALSTED AL LINFONODO SENTINELLA,
IL LUNGO CAMMINO DELLA CHIRURGIA NELLA LOTTA AL TUMORE DEL SENO

A cura del Dr. Fabio Raja.

Quando nel  1969, Umberto Veronesi presentò ad un Comitato di ricercatori dell’Organizzazione Mondiale della sanità, la proposta di sperimentare un nuovo procedimento per la cura chirurgica del  tumore della mammella, la maggioranza degli scienziati guardò con diffidenza e scetticismo l’iniziativa del chirurgo milanese. A quell’epoca, infatti,  tutti erano convinti che la mastectomia radicale, ideata alla fine dell’ottocento da W.S. Halsted, fosse il migliore, anzi l’unico, intervento per curare con qualche probabilità di successo, questa malattia.
Straordinaria figura di scienziato, W.S. Halsted ebbe il merito di abbattere la barriera di rassegnazione e pessimismo che circondava una malattia considerata   incurabile, proponendo un intervento “radicale”, in grado cioè di “guarire”.
Partendo dall’osservazione che in molte donne, che nel corso della loro vita avevano sofferto di tumore mammario,  erano presenti depositi tumorali nei linfonodi ascellari, Halsted ipotizzò che  la malattia restasse confinata,  in un periodo iniziale, nella mammella, per   migrare in una fase successiva nei linfonodi  ascellari e da questi raggiungere, in una terza fase, qualsiasi organo, attraverso i vasi sanguigni.
Halsted si convinse, perciò,  che per impedire la progressione sino alla terza fase, era necessario asportare la mammella, i linfonodi ascellari e le vie linfatiche che sono contenute nei muscoli pettorali.
L’intervento di Halsted fu accolto con entusiasmo dal mondo chirurgico dell’epoca e Halsted fu in grado di dimostrare che, almeno una parte delle donne da lui operate, guarivano definitivamente.
La mastectomia s’impose, in tutto il mondo, come l’intervento che doveva essere sempre applicato  in “tutti” i casi di tumore mammario.
Questo successo ebbe tuttavia  come riflesso negativo il blocco della ricerca chirurgica in questo campo ed ogni proposta innovativa fu immediatamente respinta come “blasfema”.
Occorsero alcuni decenni perché le cose cambiassero: negli anni sessanta,  c’era tra gli scienziati, un diffuso senso di frustrazione, perché, ci si era resi conto che la mastectomia di Halsted guariva solo una parte delle pazienti.
Molti pensarono, perciò, si potessero ottenere risultati migliori, asportando, oltre ai linfonodi dell’ascella, anche quelli collocati più lontano, alla base del collo e all’interno del torace.
Sfortunatamente, questi interventi  non produssero i risultati sperati.
Si capì, perciò che, per quanto ci si ostinasse ad allargare la cura chirurgica, il destino delle pazienti  non era modificato dal tipo d’intervento chirurgico.
In quegli stessi anni furono formulate nuove teorie sulla crescita e la diffusione tumorale ed alcuni gruppi di ricerca, in tutto il mondo, riuscirono ad ottenere risultati insperati  con l’utilizzo di cocktail di farmaci.
Tra questi, fu straordinario il contributo del gruppo dell’Istituto di Milano diretto da Umberto Veronesi. Inoltre, stimolate dalle campagne di stampa, le donne divennero  più attente e consapevoli,  l’impiego  della mammografia si estese e, come conseguenza, i chirurghi cominciarono a vedere tumori sempre più piccoli per i quali l’asportazione di tutta la mammella sembrava eccessiva.
Molti ipotizzarono che gli stessi risultati si sarebbero potuti  ottenere con asportazioni parziali, meno mutilanti a paragone della tradizionale mastectomia.
Fu allora  che Veronesi formulò la  proposta di curare la malattia asportando solo una parte della mammella, quella in cui aveva sede il nodulo.
Nell’ipotesi, poi, che nel seno operato potessero rimanere microscopici residui tumorali, si ritenne prudente, e si ritiene anche adesso, procedere ad un trattamento  radiante complementare.
Le idee di Veronesi trovarono entusiasti sostenitori, ma anche tenaci oppositori.
Oggi, a distanza di quaranta anni è ormai chiaramente  dimostrato che Veronesi aveva visto giusto: la quadrantectomia consente di ottenere le stesse  guarigioni della mastectomia, ma  con risultati estetici incomparabilmente migliori.
Agli inizi degli anni novanta ci fu un profondo mutamento nella.filosofia  dei chirurghi. Aiutati dalle nuove tecnologie e dalla disponibilità di cure mediche sempre più efficaci, si fece strada tra i chirurghi, il concetto di  “chirurgia gentile” cioè di una chirurgia meno aggressiva e  mutilante.
I senologi cominciarono, così, a chiedersi se  l’asportazione dei linfonodi ascellari fosse davvero sempre necessaria. Non era messo in discussione uno dei  capisaldi delle teorie di Halsted, la necessità, cioè,  di asportare i linfonodi ammalati, ma  si faceva notare come, sempre più spesso, i linfonodi asportati risultavano, al successivo esame microscopico, sani, vale a dire indenni da depositi tumorali e quindi la loro asportazione si sarebbe potuta evitare.
Purtroppo non c’era modo di sapere, prima dell’intervento, se fossero malati o meno. Neanche i più moderni mezzi diagnostici come la TAC o la Risonanza Magnetica sono  in grado di evidenziare i piccoli depositi tumorali eventualmente presenti.
Non restava che asportare tutti i linfonodi ed, in seguito, sottoporli ad un esame microscopico, per poi,  scoprire, in circa 8 casi su 10,  che essendo sani  non sarebbe stato necessario asportarli.
Rimuovere  i  linfonodi sani, non sarebbe logico, perché significa asportare del  tessuto  che aiuta le difese immunitarie a combattere la malattia.
Inoltre l’asportazione dei linfonodi ascellari può provocare,  subito dopo l’intervento, fastidiose anche se non gravi complicanze, mentre  a distanza di mesi o d’anni, può essere causa del cosiddetto “braccio grosso”, una complicazione  che, seppur raramente,  può essere invalidante.
Come capire se i linfonodi sono ammalati, senza doverli asportare? Da qualche tempo è noto che le  cellule tumorali quando migrano nell’ascella seguono un percorso ben preciso, passando dal primo linfonodo, chiamato “linfonodo sentinella”, ai successivi . In altre parole è eccezionale il caso che le cellule tumorali “saltino” il linfonodo più vicino per andare in uno più lontano.
Se il sentinella è sano, è assai probabile che anche gli altri lo siano, e perciò la loro asportazione può essere evitata.
Al contrario, quando il sentinella presenta al proprio interno cellule tumorali, è  possibile che anche altri linfonodi siano malati e ed è perciò prudente rimuoverli tutti. Il problema diventa, perciò, quello di riuscire ad individuare il linfonodo sentinella, giacché non ha una posizione costante, ma varia da paziente a paziente in base alla posizione del nodulo nella mammella ed altri fattori individuali.
I radioisotopi hanno consentito la soluzione del problema. Gli isotopi radiotattivi sono sostanze  la cui presenza può essere rilevata con particolari sonde. Sono sostanze innocue  poiché la loro radioattività è molto bassa e inoltre, si allontanano  rapidamente dall’organismo.
Alcune ore prima dell’intervento, perciò,  una piccola quantità di queste sostanze è iniettata con una comune  siringa, nella mammella in prossimità del  nodulo.
La sostanza radioattiva  comincia a spostarsi, seguendo lo stesso cammino che hanno seguito eventuali cellule tumorali staccatesi dal nodulo mammario, e  dopo alcune ore, si  concentra nel linfonodo sentinella che  il chirurgo può localizzare con una sonda rilevatrice di radioattività.
Attraverso una piccola incisione ascellare, si asporta  il linfonodo sentinella  che è  immediatamente esaminato al microscopio: quando  è indenne l’intervento è concluso, mentre se nel suo interno ci sono cellule tumorali, è necessario completare l’asportazione di  tutti i linfonodi, come avviene nell’intervento tradizionale.
Oggi, grazie alla quadrantectomia ed alla tecnica del linfonodo sentinella è possibile curare questa malattia con ottime probabilità di successo ed evitando quelle mutilazioni che un tempo costituivano una vera e propria malattia nella malattia.