CONIZZAZIONE: intervento, indicazioni, tecniche, complicanze.

A cura del Dott. FILIBERTO DI PROSPERO, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia - Responsabile dell'Unità Funzionale di Endocrinologia Ginecologica presso il Dipartimento Materno Infantile dell'Ospedale di Civitanova Marche - Direttore SaluteDonna.it

Un'intervento chirurgico quello della conizzazione che ha subito in questi anni importanti miglioramenti tecnici che da un lato hanno portato ad una riduzione dei tempi di ricovero e delle complicanze e dal'altro a sempre migliori risultati nell'asportazione delle lesioni e nella diagnostica.

Il collo uterino è posto nella parte più bassa dell'utero e confina direttamente con la parte superiore della vagina. E' una struttura anatomica molto importante non solo dal punto di vista oncologico (il tumore del collo uterino è ancora oggi uno dei tumori femminili più frequenti) ma anche dal punto di vista riproduttivo in quanto attraverso questa struttura, capace di subire anche importanti modificazioni morfo-funzionali, passano (e si rendono attivi) gli spermatozoi per la fecondazione, il flusso mestruale ed il feto al momento del parto.

La conizzazione consiste nella escissione di una porzione (solitamente conica, da qui il nome) del collo uterino (cervice) al fine di asportare una lesione potenzialmente maligna o maligna ma ancora molto limitata nella sua estensione. E' quindi da considerarsi un intervento conservativo perchè non altera in modo sostanziale l'architettura e la fisiologia dell'utero ma nello stesso tempo terapeutico e diagnostico.

Solitamente l'indicazione a questa procedura chirurgica viene da indagini come il pap test, la colposcopia e la biopsia (piccolo prelievo di tessuto) effettuata sotto guida colposcopica. L'applicazione di estesi programmi di screening a tutte le donne in età riproduttiva e nelle prime decadi successive alla menopausa ha consentito di cogliere sempre più precocemente lesioni le cervicali maligne enfatizzando il ruolo di questo intervento praticabile con le dovute accortezze sia in Day Surgery che nella pratica ambulatoriale.

Il tumore cervicale (ne parliamo ampiamente in altre sezioni del sito) ha un'origine virale (Papilloma Virus, HPV) e proprio il tempo di latenza necessario tra l'infezione (per via sessuale) e lo sviluppo di una forma tumorale invasiva apre una "finestra" nella quale i protocolli di screening (pap test), diagnostici (colposcopia, biopsia) e la conizzazione (asportazione della lesione) hanno avuto ed hanno ancora oggi un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità femminile.

Aspetto del collo uterino dopo elettroresezione. Notare la regolarità dei margini e lo scarso sanguinamento.

Ai metodi distruttivi locali come la diatermocoagulazione (DTC), il laser CO2, la crioterapia sono riservati a lesioni poco estese e la cui potenzialità evolutiva (displasia lieve) è di basso grado (poco probabile). In tutti gli altri casi (compreso il dubbio diagnostico) vengono preferiti i metodi escissionali (conizzazione) che come ora vedremo consentono di asportazione (con tecniche diverse) una parte del collo uterino consentendo nella gran parte dei casi la guarigione definitiva della paziente.

Le tecniche chirurgiche di conizzazione hanno subito nel tempo importanti cambiamenti. Nato come intervento mirante a conservare l'integrità anatomica dell'utero e della cervice in particolare ha mantenuto nel tempo questo obiettivo acquisendo sempre di più una maggiore sicurezza sia in termini terapeutici che di complicanze. L'escissione mediante LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), laser CO2, elettroresezione e lama fredda (chirurgia tradizionale) sono le tecniche più usate.

L'intervento a LAMA FREDDA è il classico intervento chirurgico di conizzazione: dopo una attenta valutazione citologica, colposcopica, bioptica e se necessario isteroscopica si procede all'aspostazione con il bisturi di una porzione conica della cervice modulando l'estensione della demolizione sulla base della natura e della localizzazione della lesione. Questa procedura richiede anche se una pur breve ospedalizzazione. Sono richiesti dei punti emostatici e comunque frequenti sono i sanguinamenti sia durante che dopo l'atto operatorio.

Nella LEEP viene usata un'ansa diatermica che mediante corrente ad alta frequenza consente una conizzazione di rapida esecuzione e con minime complicanze intra e post-operatorie; in particolare il sanguinamento è minimo e la restitutio ad integrum (ritorno all'aspetto originale) del collo uterino dopo qualche mese dall'intervento molto soddisfacente. Questa tecnica che rispetta l'anatomia e la funzionalità della cervice ha comunque alcuni limiti sostanzialmente legati al possibile danno termico tissutale che talvolta può ostacolare la lettura microscopica dei margini del cono (tessuto cervicale) asportato e nella non praticabililità nelle lesioni ad estensione profonda nel canale cervicale o nelle quali si sospetta una iniziale invasività.

Cono della portio uterina sezionato alle ore 12. Reperto opertorio.

Il LASER consente una conizzazione rapida e molto precisa; inoltre fornisce un campione istologico senza artefatti e quindi di ottima lettura. Anche questa tecnica è caratterizzata da scarsissime complicanze e l'aspetto finale del collo uterino è ottimo con una restitutio ad integrum quasi perfetta. Questa tecnica ha comunque lo svantaggio di essere molto costosa e di richiede un notevole grado di addestramento da parte dell'operatore.

La ELETTRORESEZIONE (o elettro-conizzazione) con ago o con spatola è una valida alternativa sia agli interventi a "lama fredda" che a quelli con ansa diatermica o laser. E' poco costosa, semplice. Il cono che si ottiene è preciso, privo di artefatti. La restitutio ad integrum è ottima e le complicanze minime.

Questi interventi andrebbero sempre effettuati sotto guida colposcopica. Le tecniche anestesiologiche possono essere di diverso tipo (locali e generali) e dipendono da considerazioni cliniche legate alla singola paziente. Oltre al sanguinamento, possibili complicanze possono essere legate ad infezioni, stenosi cicatriziali, incompetenza cervicale in gravidanza (maggiore rischio di aborto e parto prematuro).

La conizzazione deve quindi essere considerato come intervento sicuro e molto spesso risolutivo. Affrontato con una delle attuali tecniche disponibili assicura un soddisfacente atteggiamento conservativo sia nei confronti della cervice che dell'intero organo uterino, preservando in particolare la capacità riproduttiva della paziente.

E' raccomandata l'astensione dai rapporti sessuali per circa un mese dalla loro effettuazione. Le terapie alla dimissione variano secondo le tecniche adottate, i convincimenti degli operatori e le necessità cliniche dei pazienti.