LA CHIRURGIA ESTETICA DELLA MAMMELLA.  

A cura del Prof. Aldo Bertani e del Dott. Alessandro Scalise.
Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva dell'Università degli Studi di Ancona.    

In tutte le culture del mondo il seno è da sempre considerato come la più profonda e pura espressione di femminilità, l’essenza stessa della donna. Infatti rappresenta organo fondamentale per la nutrizione, oltre ad essere elemento estetico cardinale, simbolo dell’entità psicologica e sessuale e simbolo della seduzione. La forma  ideale non è necessariamente legata al corretto volume od alla mancanza della ptosi.

                Lo scopo degli interventi estetici sul seno, le cosiddette mammoplastiche o mastoplastiche, è quello di creare un seno con un volume ed una forma in armonia con la statura della paziente e di fornire una stabilità adatta per prevenire una ptosi secondaria.

Quando si parla del volume le tesi e le regole nel campo della chirurgia plastica si sprecano, creando  differenti opinioni anche e soprattutto in base all’origne geografica dell’autore; infatti cio che è ideale per un Nord-Americano non lo è necessariamente per un Europeo; un Brasiliano ha criteri che sono differenti da quelli di un Francese o di un Italiano; Di conseguenza anche le tecniche variano tra autore ed autore e si passa dal concetto di riduzione assai estesa fino alla cautela più conservativa.

                Dobbiamo quindi ammettere che è impossibile definire uno standard e quindi una normalità per il seno; la storia, l’arte e le regole sociali rivelano una ampia diversità di tipologia, riguardo sia al volume che alla forma.

                L’uomo moderno sembra mettere più interesse al volume della mammella che alla morfologia dello stesso: infatti il seno della gravida deve essere ben rappresentato mentre il seno vestito deve avere un volume ridotto e non eccessiva floridità; ma solo una mammella voluminosa può essere erotica poiché l’opulenza, in questo ambito, risulta preponderante sulla forma o sulla stabilità.

                Quando si valuta una mammella dovremmo prima prenderne in considerazione la base, definita dal perimetro e dal solco inframammario (cioè il suo polo più basso), di fondamentale importanza per la vita della donna,  perché ne rappresenta il carattere sessuale.

                Altro fattore fondamentale nel giudizio del chirurgo è la proiezione che ha precisi rapporti con la base, non dovendone mai superare il terzo in altezza; inoltre, è sempre necessario prendere in considerazione la ptosi,  cioè il grado di caduta in senso gravitazionale delle mammelle.

                Prendiamo ora in considerazioni i diversi quadri che si possono incontrare.

  La mastoplastica additiva.

                Come già detto l’aspetto e la forma di un seno femminile sono parte intima ed importante della propria immagine; ecco quindi come la mammoplastica addittiva sia diventata uno degli interventi più popolari in chirurgia plastica estetica.

                Il successo di questo intervento dipende dalla sua scrupolosa esecuzione secondo un preciso piano pre-operatorio e secondo le comuni linee-guida dell’intervento ma, e soprattutto, rispettando le caratteristiche della paziente  e le sue richieste.

                La ragione più comune che spinge una paziente a richiedere l’intervento di aumento del volume del seno è la ipoplasia bilaterale. Questa mancanza di tessuto può essere di origine ghiandolare come nel caso dell’involuzione post-partum delle mammelle. Nel primo tipo vi è spesso associata una caduta del complesso areola-capezzolo che necessita, quindi, di una correzione associata, cioè nel suo innalzamento mediante mastopessi dermica. Risultano assai adatti a questa metodica anche i casi di ipoplasia ghiandolare associati ad anomalia definiti come mammelle  tuberose che, grazie alla tecnica di sospensione con lembi e protesizzazione dà eccelenti risultati. Nel secondo tipo, di natura muscolare, ad anomalie a carico dell’arto ipsilaterale, si sommano sia l’atrofia del muscolo pettorale di un solo lato sia l’iposviluppo del complesso areola-capezzolo. 

                I tentativi di aumento volumetrico della mammella sono passati nei decenni attraverso svariate esperienze, dall’iniezione di grasso prelevato da altre parti del corpo all’iniezione di olii minerali e finalmente, nel 1963, alle prima generazione di protesi. Molte modifiche sostanziali rispetto ai materiali utilizzati ma anche alle forme, alla funzione ed al meccanismo di posizionamento sono state fatte nel tempo.

                Rispetto alle protesi di solo silicone oggi si è passati da quelle ripiene di soluzione salina a quelle di poliureatano, che avevano problemi di “tenuta” del volume, a quelle derivate dalla soia, con problemi di rilascio degli olii naturali non ancora del tutto risolti, fino alle protesi a doppia camera di silicone assai sicure e stabili nel tempo e da ultimo alle protesi all’idrogel derivato dal silicone, assai “naturali” come risultato estetico e ben visibili ai controlli mammografici (Fig. 1).

Fig. 1.                     Protesi a doppia camera con silicone (con rilevatore) e protesi all’idrogel di silicone

                Ulteriore miglioramento è stato fatto sulle forme, che a partire da quella ovalare della prima protesi di Cronin e Gerow, è passata a quella ellissoidale delle prime protesi al silicone fino a quelle odierne definite ormai anatomiche cioè con differenti volumi a seconda della proiezione che si vuole ridare. Importante nell’evoluzione di queste ultime è sicuramente il nuovo concetto di protesi, introdotta a metà degli anni ‘80 che, assieme alla ricostituzione del volume ha associato il bisogno della variabilità dello stesso : l’espansore. Questo tipo di protesi definita poi protesi-espansore è ancor oggi utilizzata per la chirurgia estetica della mammella da molti chirurghi e rappresenta sicuramente il cardine della chirurgia ricostruttiva post-mastectomia.

                Ulteriore miglioramento è stato fatto anche per quanto riguarda le tecniche di posizionamento delle protesi stesse. Nei primi interventi veniva fatto un accesso assai oneroso per la paziente, come cicatrice, sulla faccia anteriore della mammella  mentre oggi si è arrivati, grazie alla manegevolezza delle protesi ed al notevole  sviluppo dei materiali, a mini-incisioni attorno alla areola con bassissima visibilità della cicatrice rispetto al cromatismo della stessa (se questa è di diametro sufficiente) oppure a mini incisioni nel solco sotto-mammario che non superano i 5-6 centimetri e permangono nascosti alla vista; Se la dimensione della protesi lo consente, oggi si possono anche eseguire accessi dall’ascella e quindi, per mezzo di strumentario ad hoc con luce polarizzata su guida a fibre ottiche è possibile la preparazione di passaggi sottocutanei fino alla mammella e la sua protesizzazione (và sempre fatto presente alla paziente l’aumento dei tempi operatori derivato da questa tecnica operatoria rispetto alla maggior rapidità sottomammaria necessaria per la tecnica periareolare)(Fig. 2 e Fig. 3).

Occorre anche ricordare che il risultato post-operatorio di queste mastoplastiche addittive può essere reso non perfetto dalla entità della reazione capsulare periprotesica.Infatti questi impianti si comportano come un corpo estraneo inducendo sempre una reazione cicatriziale attorno alla protesi che normalmente regredisce grazie al precoce massaggio nel post-operatorio. Questo dipende sicuramente dal materiale utilizzato che, se presenta superficie esterna non liscia ma “testurizzata”, cioè opportunamente irregolare, non permette reazioni di retrazione imponenti, ma anche dalla reattività personale alla cicatrizzazione più o meno ipertrofica.

La mastoplastica riduttiva.

            L’ipertrofia mammaria può essere di varia entità ed è considerabile, nelle forme più gravi, come un vero e proprio stato patologico. Un seno è considerabile come ipertrofico quando supera del 50% il volume normale anche se la definizione di esso è resa assai difficoltosa dalla variabilità razziale ed individuale del sesso femminile. Si può definire come seno ideale quello che ha volume tra i 250 ed 300cc di volume, e seno ipertrofico quello tra i 400cc ed i 600cc; Volumi tra i 600cc ed 1000cc sono da riservare ai vari gradi di ipertrofia mentre il termine di gigantomastia è da riservare alle forme oltre i 1500cc.

                La condizione di ipertrofia, specie se di grado elevato, può determinare disturbi non solo di carattere estetico ma anche funzionale: tensione dolorosa della cute, lordosi e scoliosi, intertrigini ed eczemi.

                Esistono ipertofie mammarie ghiandolari pure, cioè dovute all’aumento della ghiandola e quindi più frequenti nelle adolescenti, ipertrofie miste in cui la componente ghiandolare è infiltrata abbondantemente da tessuto adiposo e quindi tipiche nelle donne dopo il parto oppure ipertrofie esclusivamente adipose cioè associate ad obesità oppure a  sovrappeso.

                Alla condizione di ipertrofia mammaria si associa quasi regolarmente la condizione di ptosi, cioè la discesa verso il basso della mammella. E’ una condizione non patologica ma piuttosto uno stato morfologico cioè dovuto al peso della mammella stessa ed alla perdita della elasticità cutanea. La ptosi è misurabile e quindi classificabile a seconda della sua gravità. La variabilità è dovuta alla distanza della areola dalla clavicola ed è considerata di primo livello non appena supera i 22 cm.

             Le tecniche chirurgiche per la correzione della condizione di ipertrofia sono numerose ma passano tutte da due momenti fondamentali: l’asportazione cutanea-ghiandolare ed il rimodellamento della nuova mammella con il nuovo posizionamento dell’areola e del capezzolo. 

             L'entità della resezione ghiandolare varia da poche centinaia di grammi per mammella fino a raggiungere e superare i 1.000 g. L'intervento di mastoplastica riduttiva va eseguito di regola in anestesia generale.

                I risultati sono in genere molto buoni e si mantengono nel tempo, anche se inevitabilmente una gravi­danza e l'allattamento possono indurre una modesta recidiva, specie nella donna molto giovani.

             Le complicanze più temibili sono la necrosi (da in­sufficienza vascolare) del complesso areola-capezzolo e, specie nei casi più imponenti, un risultato lievemente asimmetrico.

Mastopessi.

La ptosi mammaria è una condizione per cui, a causa del cedimento dei tessuti che sostengono la ghiandola mammaria, il capezzolo si viene a trovare in una posizione più bassa rispetto all'ideale piano perpendi­colare al punto di mezzo dell'omero. Come già esposto, tale situazione accompagna di regola l'ipertrofia mammaria ma può essere presente anche in mammelle di dimensioni normali o anche ipoplasiche; può essere conseguente ad un allattamento, ad un cospicuo dimagrimento o semplicemente all'invecchiamento. Ovviamente le implicazioni di una ptosi rnammaria sono esclusivamente di carattere estetico.

Le tecniche chirurgiche di correzione (mastopessi) sono impostate sugli stessi principi della mastoplastica riduttiva. Ovviamente in una mammella di dimensioni normali il cono mammario viene rimodellato senza subire alcuna riduzione a carico del parenchima ghiandolare, ma solo della cute. La tecnica d'approccio è mirata ad ottenere cicatrici il meno lunghe possibile, così da poter essere occultate anche da un reggiseno minuscolo. Il mantenimento della funzionalità e della sensibilità del complesso areola-capezzolo è mandatorio.

In mammelle molto piccole è possibile associare alla pessi un'integrazione del volume, mediante contestuale impianto di una protesi.