LA CHIRUGIA REFRATTIVA

A cura del Dott. Antonio Pascotto, Specialista in Oftalmologia.
Sito web:  www.oculisticapascotto.it

Cos’è la Chirurgia Refrattiva?

La chirurgia refrattiva comprende numerose tecniche chirurgiche volte ad eliminare o ridurre il bisogno di occhiali o lenti a contatto. Tali procedure correggono gli errori refrattivi modificando il punto di messa a fuoco dell’occhio. Le tecniche comuni quali la PRK e la LASIK realizzano questo scopo tramite il rimodellamento della curvatura della cornea (la “finestra” anteriore dell’occhio) con lo scopo di far convergere sulla retina (il tessuto sensibile alla luce che riveste la superficie interna dell’occhio) i raggi luminosi provenienti dall’esterno. Altre tecniche come la Cheratoplastica Conduttiva (CK) usano l’energia di radiofrequenza per curvare la cornea, mentre le lenti intraoculari (IOL) fachiche sono lenti artificiali che vengono poste all’interno dell’occhio per mettere a fuoco la luce precisamente sulla retina.

La Storia della Chirurgia Refrattiva

I chirurghi oculisti effettuano chirurgia refrattiva per il trattamento di miopia, ipermetropia e astigmatismo da circa 100 anni, ma gli ultimi decenni hanno determinato rapidi cambi e sviluppi grazie al miglioramento delle tecniche e della tecnologia laser.

Nel 1978, una tecnica chirurgica chiamata Cheratotomia Radiale (RK) è stata introdotta in Europa. La RK consiste nel fare un certo numero di tagli sulla cornea per modificarne la forma e correggere gli errori rifrattivi. In seguito all’introduzione della RK, gli oculisti hanno cominciato a correggere “di routine” la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo usando varie tecniche di incisioni corneali.

Negli anni ’80, è stato sviluppato un nuovo tipo di laser chiamato laser ad eccimeri, usato originariamente per incidere i circuiti integrati (chip) dei computer. Gli oculisti cominciarono così ad utilizzare con successo lo stesso laser per le tecniche di chirurgia refrattiva, per rimuovere quantitativi molto precisi di tessuto corneale. Il laser ad eccimeri ha rivoluzionato la chirurgia refrattiva, determinando un elevato livello di sicurezza e precisione che era irraggiungibile in precedenza con le altre tecniche.
 

ERRORI REFRATTIVI

La forma dei nostri occhi determina il modo in cui vediamo. I raggi luminosi penetrano nell’occhio attraverso la cornea, poi passano attraverso la pupilla ed il cristallino. In un occhio normale, i raggi luminosi vengono messi a fuoco (ossia “convergono”) precisamente sulla retina, quel tessuto sensibile alla luce che riveste la superficie interna dell’occhio. I “messaggi” della retina poi, tramite il nervo ottico, vengono inviati al cervello, dove vengono interpretati come le immagini che noi vediamo. Gli errori refrattivi si verificano quando la curvatura dell’occhio non è proporzionale alla lunghezza dello stesso, ed i raggi luminosi non possono convergere precisamente sulla retina. Tecnicamente è molto complicato modificare la lunghezza dell’occhio (anche se è stato tentato), così le tecniche di chirurgia refrattiva cambiano la forma della superficie anteriore o aggiungono lenti per migliorare la messa a fuoco.

Miopia

La miopia è l’errore refrattivo più comune, colpendo più di un individuo su quattro. I pazienti miopi vedono bene solo da vicino, ma gli oggetti lontani sono sfocati o addirittura indistinguibili. La miopia si verifica quando l’occhio è troppo lungo o la cornea è troppo curva. A causa di ciò, i raggi luminosi che entrano nell’occhio convergono davanti alla retina, anziché convergere direttamente su di essa. Tale condizione può essere ereditata geneticamente, e in genere comincia nell’infanzia e si stabilizza intorno ai vent’anni. Solitamente vengono prescritte lenti correttive come occhiali o lenti a contatto per “spostare” il punto di messa a fuoco della luce che entra nell’occhio direttamente sulla retina.

Ipermetropia

I pazienti ipermetropi sono spesso in grado di mettere a fuoco gli oggetti lontani, ma gli oggetti vicini appaiono sfocati. L’ipermetropia si verifica quando l’occhio è più corto del normale o quando la cornea è troppo piatta. Per tale ragione, i raggi luminosi non vengono messi a fuoco prima di raggiungere la retina. In soggetti giovani, il cristallino naturale può talvolta correggere la messa a fuoco degli occhi ipermetropi. Con il passare degli anni, il cristallino perde questa capacità e la vista si annebbia. Questo è il motivo per cui molti pazienti ipermetropi non si rendono conto della propria condizione fino a quando non raggiungono i venti, trent’anni.

Astigmatismo

L’astigmatismo è presente quando la curvatura della cornea, e talvolta del cristallino, è irregolare – più inclinata in una direzione rispetto a quella del meridiano opposto – come una palla da rugby. Quasi tutti hanno un certo grado di astigmatismo, ma per alcuni l’irregolarità della curvatura causa che i raggi luminosi convergano su diversi punti dell’occhio, distorcendo la visione da lontano e da vicino.

Presbiopia

La presbiopia è la perdita della capacità di messa a fuoco che si determina con il passare degli anni. Quando si è giovani, il cristallino (la lente che si trova all’interno dell’occhio) è soffice e flessibile, e può cambiare forma facilmente, consentendo all’occhio di mettere a fuoco gli oggetti vicini e quelli molto lontani. Quando si arriva intorno ai 40 anni, il cristallino diventa meno flessibile, e non è più in grado di mettere a fuoco gli oggetti più vicini. Inizialmente lo sfocamento è peggiore in ambienti poco luminosi, per questo molte persone si rendono conto per la prima volta di essere presbiti quando cominciano ad avere difficoltà a leggere il menù. Successivamente, i caratteri fini di giornali, riviste e guide telefoniche appaiono sempre più sfocati. La visione da vicino è molto spesso corretta con occhiali da lettura, ma la chirurgia refrattiva può essere usata in persone che vogliano correggere la visione da vicino.

TECNICHE DI CHIRURGIA REFRATTIVA

Tecniche con Laser ad Eccimeri

PRK (Cheratectomia Fotorefrattiva)

La PRK riduce miopie di grado lieve, medio ed elevato, ipermetropie di grado lieve o moderato e l’astigmatismo. Nella PRK, l’epitelio, lo strato di cellule che riveste la cornea, viene rimosso ed il laser ad eccimeri “modella” la cornea per correggere l’errore refrattivo. Una lente a contatto protettiva viene generalmente posta sull’occhio al termine dell’intervento, per accelerare il processo di guarigione dell’epitelio, che generalmente impiega tre o quattro giorni. Siccome la PRK agisce sulla superficie esterna della cornea, i pazienti provano alcuni fastidi dopo l’intervento ed il tempo di recupero visivo dura diverse settimane. La PRK è sempre da preferire alla LASIK nei soggetti che hanno cornee sottili.

LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)

La LASIK comprende due tecniche chirurgiche per correggere l’errore refrattivo. Prima, un laser femtosecondo o una lama chirurgica chiamata microcheratomo crea un sottile lembo (flap) nella cornea. Successivamente, il laser ad eccimeri modella il tessuto corneale sottostante creando una nuova forma per correggere l’errore refrattivo. Il lembo viene poi riposizionato e aderisce sull’area trattata senza suture in pochi minuti. Alcune gocce di collirio vengono poste sull’occhio per facilitare il processo di guarigione. Il recupero visivo è quasi sempre rapido, e non c’è quasi nessun dolore post-operatorio.

Epi-LASIK

L’Epi-LASIK (Epithelial LASIK) è una tecnica di chirurgia refrattiva molto simile alla LASIK. L’Epi-LASIK è un’alternativa per quei pazienti che hanno cornee sottili e potrebbero pertanto non essere candidati per le tecniche LASIK convenzionali.

La tecnica di Epi-LASIK usa un tipo specifico di microcheratomo, chiamato Epi-cheratomo. L’Epicheratomo separa con precisione il sottile strato epiteliale – molto più sottile del lembo della LASIK – dalla restante cornea. Dopo che è stato separato l’epitelio dalla cornea sottostante, il sottile strato di cellule epiteliali viene sollevato e posto di lato. Dopo aver effettuato il trattamento laser sulla cornea, lo strato sottile viene riposizionato, dove aderirà spontaneamente. Al termine dell’operazione, per favorire la guarigione, viene posta sulla cornea una lente a contatto protettiva. La cornea rimodellata metterà a fuoco i raggi luminosi in maniera più precisa sulla retina.

PRK (o LASIK) guidata dal “fronte d’onda” (aberrometria)

Una delle chiavi per il successo di una tecnica di chirurgia refrattiva è la misurazione che fa l’oculista per la determinazione precisa dell’errore refrattivo. Piccole imperfezioni dell’occhio possono causare il passaggio della luce all’interno dell’occhio con angolazioni differenti, facendo sì che la luce colpisca la retina in diversi punti; complessivamente, queste imperfezioni sono chiamate aberrazioni ottiche.  

La misurazione del fronte d’onda può essere definita come “l’impronta digitale dell’occhio.” Le misurazioni del fronte d’onda rivelano lievi, fini variazioni dell’occhio del paziente. Tali variazioni possono essere uniche, proprio come le impronte digitali.

Il vantaggio di avere una PRK o LASIK guidata dal fronte d’onda, in luogo di una tecnica tradizionale, sta nel fatto che si riduce la possibilità di avere disturbi nella qualità della visione, come la scarsa visione notturna, difficoltà nella guida notturna, abbagliamenti (glare), aloni e immagini offuscate nel post-operatorio. Ci sono, inoltre, alcune aberrazioni ottiche  che possono distorcere la visione e che non possono essere corrette con occhiali o lenti a contatto. Queste possono essere svelate solo con l’analisi del fronte d’onda.

Nella LASEK, l’epitelio viene indebolito e poi sollevato per esporre la cornea. Il laser ad eccimeri, successivamente, rimodella la cornea, e l’epitelio viene poi riposizionato. Infine, per facilitare la guarigione, viene posta sull’occhio una lente a contatto protettiva.

Procedure d’impianto
 

sutura che generalmente vengono rimossi da due a quattro settimane dopo l’intervento.

A differenza delle chirurgie oculari che vengono effettuate con il laser, gli Intacs sono reversibili: se vengono rimossi, la cornea torna alla sua forma originale nel giro di poche settimane.

Lenti Fachiche

Fino a poco tempo fa, la chirurgia refrattiva per persone con elevati livelli di miopia o ipermetropia non era possibile. L’entità della correzione di cui avevano bisogno non poteva essere ottenuta con sicurezza tramite procedure chirurgiche che richiedevano il rimodellamento della cornea. Ciononostante, i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta erano stati trattati con successo tramite l’impianto di piccolissime lenti artificiali (chiamate lenti intraoculari o IOL). Nella chirurgia della cataratta, infatti, la lente naturale (o cristallino) viene rimossa ed al suo posto viene inserita la cosiddetta IOL, restituendo la possibilità di messa a fuoco della lente naturale, consentendo anche al paziente affetto da cataratta di correggere la pre-esistente miopia o ipermetropia.

Con un approccio simile, un tipo particolare di IOL che e stato poi battezzato come IOL fachica, può essere utilizzato per trattare pazienti che non hanno la cataratta ma che hanno bisogno di una correzione per difetti di refrazione che vanno oltre il livello di sicurezza delle procedure che utilizzano il laser ad eccimeri. Per preservare l’abilità di messa a fuoco della lente naturale, necessaria per la visione da vicino, la lente naturale non viene rimossa dall’occhio. La lente fachica, talvolta indicata come “lente a contatto impiantabile (ICL)”, viene inserita chirurgicamente all’interno dell’occhio, al davanti del cristallino (o lente) naturale.

Le lenti fachiche vengono utilizzate in tutto il mondo con differenti tipi di impianti. Dal momento che le lenti fachiche richiedono la necessità di entrare all’interno dell’occhio, cosa che non avviene con la PRK e la LASIK, il rischio di complicazioni è maggiore.

Procedure Termiche

Cheratoplastica Conduttiva (CK)

La CK viene generalmente indicate nei pazienti ipermetropi o in quelli che hanno superato i 40 anni ed hanno difficoltà a mettere a fuoco gli oggetti troppo vicini (affetti cioè da quel processo noto come presbiopia o, più brutalmente, “invecchiamento dell’occhio”). La CK non necessita di incisioni, ma viene effettuata applicando del calore per determinare il restringimento, come una cintura, dell’area periferica della cornea (sul margine esterno) creando così una cornea più curva al centro. La CK determina solo un lieve disconfort o irritazione nel post-operatorio, e la vista migliora in maniera quasi istantanea. In ogni caso, a differenza di altri tipi di chirurgia refrattiva, la correzione tramite la CK può essere temporanea e possono essere necessari dei ritrattamenti successivi.

Altre Procedure di Chirurgia Refrattiva

Lenti Intraoculari Accommodative e Multifocali

Le IOL accommodative e multifocali sono lenti artificiali che vengono impiantate nell’occhio, sostituendo le lente naturale, per correggere la miopia, l’ipermetropia e la presbiopia. Queste lenti consentono ai pazienti che lo desiderano, di riprendere la capacità di mettere a fuoco gli oggetti e di risolvere i problemi di rifrazione.

La sostituzione del cristallino viene indicate per il trattamento di miopia ed ipermetropia di grado medio o elevato nei pazienti che non sono buoni candidati alla chirurgia con il laser ad eccimeri. E’ una procedura che non utilizza il laser, ed il cristallino naturale viene sostituito da una lente artificiale intraoculare (IOL). Proprio come accade con le IOL accomodative o multifocali, la cornea non viene rimodellata col la tecnica RLE.

Cheratotomia Radiale (RK)

La RK è una procedura chirurgica che talvolta è ancora utilizzata per correggere miopia o astigmatismo di grado lieve. Usando un bisturi di diamante, vengono fatti dei tagli radiali sulla superficie corneale per appiattire e rimodellare la cornea, riducendo così l’errore refrattivo. La RK è stata ampiamente sostituita dalla PRK e dalla LASIK, che sono procedure molto più precise, capaci di correggere un più ampio range di miopia senza indebolire strutturalmente l’occhio.

SONO UN BUON CANDIDATO PER LA CHIRURGIA REFRATTIVA?

Per essere un buon candidato per la chirurgia refrattiva, bisogna avere dei requisiti fisici, di salute e di età. Bisogna comprendere appieno la procedura ed essere consapevoli dei rischi e dei possibili effetti indesiderati. Le linee guida generali esposte di seguito possono aiutare a valutare la propria “adattabilità” alla chirurgia. In ogni caso, è prima necessaria una consulenza con il proprio chirurgo refrattivo per determinare se si è realmente dei buoni candidati.

Requisiti Fisici, di Salute e di Età

Per tutte le procedure di chirurgia refrattiva si devono possedere i requisiti fisici, di salute e di età. Bisogna pertanto avere almeno 18 anni di età ed avere:

• occhi in buona salute;
• una prescrizione di occhiali stabile da almeno un anno;
• vista entro un range correggibile per ogni determinata procedura.

La maggioranza delle procedure non possono essere effettuate se il paziente:

• è affetto da malattie autoimmuni;
• è in gravidanza o allattamento;
• è affetto da malattie oculari o ha avuto traumi oculari;
• assume farmaci che possono interferire con il processo di guarigione o, più in generale, con la vista.

Comprendere la Procedura

E’ opportuno leggere accuratamente l’informativa che viene offerta dall’oculista, e fare domande se si sente il bisogno di ulteriori spiegazioni. Bisogna inoltre esser certi di aver letto con attenzione il consenso informato ed averlo compreso, prima di porre la firma.

Bisogna inoltre considerare che le tecniche di chirurgia refrattiva non fermano i naturali cambi che avvengono con l’invecchiamento dell’occhio. Anche dopo la chirurgia refrattiva, è probabile che arriverà poi il momento in cui ci sarà bisogno di lenti correttive. La chirurgia refrattiva modifica solo la parte anteriore dell’occhio, mentre la restante parte continua a cambiare naturalmente con l’invecchiamento.
Un buon esempio di ciò è la presbiopia, che fa perdere la capacità di mettere a fuoco da vicino alla maggioranza delle persone intorno ai 40 anni. Coloro i quali si sottopongono a chirurgia refrattiva svilupperanno comunque la presbiopia, e quindi avranno bisogno di lenti correttive per alcune attività come la lettura.

Comprendere i Rischi ed i Possibili Effetti Collaterali

Oltre a spiegare la tecnica chirurgica, l’oculista dovrebbe anche provvedere ad un’adeguata informazione circa i possibili rischi e gli effetti indesiderati della procedura. Effetti collaterali tipici della chirurgia refrattiva possono essere:

• Aberrazioni visive. In alcuni casi, i pazienti riportano la visione di aloni o scie luminose attorno alle luci di notte.
• Occhio secco. I sintomi dell’occhio secco sono comuni per molti pazienti dopo la chirurgia, e vengono solitamente alleviati con l’uso di lacrime artificiali. La condizione generalmente svanisce dopo alcune settimane o mesi dall’intervento chirurgico. In alcuni casi, l’occhio secco è un problema persistente, specie in pazienti che avevano problemi di occhio secco già prima dell’intervento.
• Disconfort o irritazione. Alcuni pazienti lamentano fastidi (bruciore, senso di corpo estraneo) durante l’intervento chirurgico, e irritazione oculare dopo la chirurgia.
• Sensibilità alla luce. Alcuni pazienti riferiscono di essere più sensibili alla luce per alcuni giorni dopo l’intervento chirurgico.
• Tempo per la stabilizzazione della visione. Con alcune procedure, la migliore visione viene acquisita immediatamente dopo la chirurgia. Con altre tecniche, il risultato si può acquisire dopo alcune settimane o mesi.
• Ipo- o ipercorrezione. Lo scopo della chirurgia è acquisire il risultato visivo desiderato con una sola procedura chirurgica, ma talvolta può realizzarsi una sotto-correzione o una sovra-correzione. In molti casi di sotto- o sovra-correzione, viene effettuato un trattamento chirurgico addizionale, comunemente chiamato ritocco, dopo che il primo intervento si è stabilizzato, per ottenere un miglio risultato.

Effetti collaterali meno comuni sono:

• Perdita dell’acutezza visiva massima. La perdita della massima acutezza visiva vuol dire che, dopo la procedura, si potrebbe vedere meno, anche usando occhiali o lenti a contatto, rispetto a quanto si vedeva con occhiali o lenti a contatto prima dell’intervento.
• Complicazioni del “flap” (o lembo corneale). Le complicazioni del flap sono possibili con la tecnica LASIK. Quando il flap viene riposizionato sull’occhio dopo che si è eseguito il trattamento con il laser ad eccimeri, è fondamentale che il flap sia liscio e pulito. Difficoltà nella creazione o nel riposizionamento del flap possono portare ad un calo della acutezza visiva massima.
• Infezione o infiammazione. Seppur rara, ogni infezione o grave infiammazione dell’occhio può causare problemi dopo la chirurgia. L’infiammazione o l’infezione può essere curata con colliri antibiotici o con compresse da assumere per via orale.
• Cicatrizzazione corneale. La cicatrizzazione corneale è un’altra complicanza rara della chirurgia refrattiva, più spesso associata alla PRK.

Le tecniche di chirurgia refrattiva hanno aiutato milioni di persone a diventare meno dipendenti da occhiali o lenti a contatto. Un’ampia parte del successo di ogni tecnica dipende dalla comprensione della procedura da parte del paziente e dalle sue aspettative. Con l’aiuto del proprio oculista, è in definitiva dovere di ciascun paziente soppesare i rischi e gli effetti collaterali rispetto ai benefici.

Se stai considerando di sottoporti ad intervento di chirurgia refrattiva, consulta il tuo oculista, leggi tutto quanto è offerto in letteratura, ed effettua, infine, una decisione consapevole.