ABORTO SPONTANEO, ABORTO RIPETUTO
E RICORRENTE (POLIABORTIVITA').
A cura del DOTT. FILIBERTO DI PROSPERO, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Endocrinologia.
Responsabile dell'Unità Funzionale di Endocrinologia Ginecologica presso l'Ospedale di Civitanova Marche (MC).

VISITA A CIVITANOVA MARCHE, ROMA, MILANO

Per aborto spontaneo intendiamo l'interruzione involontaria della gravidanza che avviene prima della 20a settimana gestazionale. La riproduzione umana non molto efficiente; pensate che ben il 15% delle gravidanze clinicamente diagnosticate esita in aborto e che tale percentuale è probabilmente molto maggiore se consideriamo le gravidanze misconosciute il cui fallimento è scambiato per un semplice ritardo mestruale.

L'incidenza di aborti spontanei è sicuramente aumentata nel corso degli ultimi anni e sicuramente gran parte di questo incremento è legata ad un'età sempre più avanzata della donna al momento del concepimento che nei paesi occidentali tende ormai frequentemente a superare i 30 - 33 aa.
Mentre nella classe d'età 20-24 aa la probabilità di aborto spontaneo può essere stimata intorno al 10 - 12 % già nella 35 - 39aa arriva intorno al 16 - 18 % valore certamente non trascurabile e che tende ulteriormente a peggiorare dopo i 40aa con valori intorno al 33 - 35 %, per superare il 40% dopo i 45 aa.

SINTOMI
Classici sintomi della minaccia d'aborto e dell'aborto spontaneo (la diagnosi differenziale è medica) sono le algie pelviche (dolori al basso addome) e le perdite ematiche (talvolta anche abbondanti) dai genitali esterni.

L'ABORTO RIPETUTO E LA POLIABORTIVITA'
Quando questo tipo di fallimento riproduttivo si presenta per la prima volta generalmente non richiede accertamenti particolari ma quando gli episodi sono due (aborto ripetuto) o più di due (aborto ricorrente o poliabortività) è necessario intraprendere un accurato percorso diagnostico; tale necessità è ancora più stringente ed ampiamente giustificata nella donna che ha superato i 35aa.
Il rischio di un nuovo aborto spontaneo dopo due episodi di aborto spontaneo è stimato intorno al 26% e dopo tre episodi sale al 30%.

Non affronteremo in questo articolo le manifestazioni cliniche e le varie tipologie di aborto spontaneo (in atto, interno o ritenuto etc ...) ma ci soffermeremo sulle sue possibili cause.

Il management delle coppie con aborto ripetuto o ricorrente (poliabortività) è molto controverso ed anche se ha ricevuto molta attenzione ed abbondante letteratura scientifica è stata prodotta sull'argomento in questi ultimi anni l'approccio diagnostico è molto differenziato ed i trattamenti sono spesso effettuati empiricamente.

CAUSE DI ABORTO SPONTANEO
Anche se nella gran parte dei casi (40 - 60%) non è identificabile una causa sono stati identificati alcuni gruppi di patologie che possono determinare un'interruzione precoce della gravidanza o comunque un suo insuccesso prima dell'epoca di vitalità del feto. Queste possono essere raggruppate nel modo seguente.

CAUSE ANATOMICHE
Tra queste sicuramente hanno un ruolo molto importante le alterazioni morfologiche congenite (malformazioni) e quelle acquisite (fibromatosi, sinechie endometriali, cicatrici) dell'utero.

CAUSE ENDOCRINE
Molta importanza è stata data ai deficit della fase luteinica (progesterone) ma anche ad alterazioni della funzione tiroidea (particolarmente gli stati di ipotiroidismo anche subclinici); inoltre a presenza di anticorpi anti-tiroide è stata giudicata come fattore indipendente e prognosticamente sfavorevole a questo riguardo.

CAUSE IMMUNOLOGICHE
Abbiamo già accennato alle condizioni di autoimmunità contro la Tiroide (anticorpi anti tireoglobulima e perossidasi tiroidea). Un ruolo sicuramente importante lo ha anche la Sindrome da Anticorpi Anti Fosfolipidi. E' innegabile che il sistema immunitario ha un grande ruolo in tutte le fasi della gestazione e particolarmente nelle sue fasi iniziali quando la componente genetica paterna si confronta con i sistemi difensivi materni; è in questa fase che il fallimento di meccanismi modulatori embrionali e del trofloblastico porterebbero ad una fatale aggressione ed all'aborto.

CAUSE GENETICHE
Alterazioni cromosomiche sono riscontrate in circa il 3 - 5% delle coppie con abortività ricorrente. L'analisi della mappa cromosomica dei due partner e quando possibile quella del prodotto del concepimento (materiale abortivo)  si sono dimostrate utile oltre che per identificare una possibile causa anche per esprime un consueling genetico.

CAUSE INFETTIVE
Ultimamente poca importanza è stata data a fattori infettivi. Tra i germi più comunemente incriminati: Chlamidya, Mycoplasma, Ureaplasma.

CAUSE METABOLICHE
Il Diabete (alterazione del metabolismo glucidico), particolarmente quando complicato da danni vascolari del microcircolo può avere un ruolo nella poliabortività, minore importanza è stata data alle forme subcliniche.

INSUFFICIENZA CERVICALE
Sono quelle condizioni abortive dove è stato identificato un problema primitivo a livello del collo uterino e generalmente riguardano il secondo trimestre. La cervice uterina deve mantenersi chiusa durante la gestazione per poi scomparire (raccorciamento e dilatazione) in occasione del parto. Condizioni che predispongono a questo tipo di aborto sono precedenti interventi demolitivi a livello del collo uterino come le conizzazioni (particolarmente quando molto estese).

CAUSE VASCOLARI E COAGULATIVE
In questi ultimi anni è stato particolarmente enfatizzato il possibile ruolo negativo di stati trombofilici, condizioni congenite di ipercoagulabilità del sangue. Nelle fasi iniziali della gravidanza è fondamentale la creazione di tanti piccoli vasi nel territorio di impianto e queste condizioni favorirebbero invece una loro precoce chiusura (trombizzazione). Oltre alla già citata Sindrome da Anticorpi Anti Fospolipidi è stata data importanza alle mutazioni del fattore V di Leiden e della Protrombina (G20210A). Tra le condizioni coinvolte nell'abortività ripetuta e nella poliabortività anche i deficit della Proteina C Anticoagulante, della Proteina S e l'iperomocisteinemia dovuta a variazioni dell'enzima MTHFR (polimorfismo C677T).

FATTORE MASCHILE
Anche se dell'uomo in questa patologia si parla molto poco, una sua componente è stata ipotizzata a livello di antigeni di istocompatibiltà (HLA) ed a livello genetico.

ASPETTI SOCIALI, SANITARI E PSICOLOGICI
L'aborto spontaneo costituisce ad oggi un'importante causa di infertilità.

Il problema dell'abortività ripetuta e della poliabortività ai nostri giorni, caratterizzati da un importante calo demografico e da coppie sempre più attempate al momento del primo tentativo riproduttivo, assume un rilievo sanitario e sociale ancor più importante.

Vanno inoltre considerati gli importanti aspetti psicologici caratterizzati da ansietà e depressione a carico principalmente della donna; questi aspetti secondo alcuni giustificherebbero indagini anche dopo un singolo aborto quando l'età della coppia e della donna in particolare supera i 35aa.

STRATEGIE DI PREVENZIONE E TERAPIA
Anche se come abbiamo visto la gran parte degli aborti spontanei ha un'origine indeterminata (sconosciuta), particolarmente nei casi di aborto ripetuto e di aborto ricorrente (poliabortività) un corretto iter diagnostico può aiutare ad identificarne la causa (talvolta anche multifattoriale).

La terapia chirurgica è efficace quando la causa è identificabile in alterazioni morfologiche uterine  e nei deficit della competenza cervicale (cerchiaggio).

Per quel che riguarda molte delle terapie mediche  proposte nella minaccia d'aborto, nella cura e nella prevenzione dell'aborto ricorrente non esistono prove definitive di efficacia ma senz'altro per alcune di esse (particolarmente quelle utilizzate negli stati trombofilici, nei disordini ormonali e metabolici) i risultati sembrano davvero molto promettenti. Tra i farmaci più utilizzati (tutti sempre da usare sotto indicazione e controllo medico specialistico): il progesterone naturale, l'acido folico ( mglio se già metabolicamente attivo in grado di saltare un eventuale blocco enzimatico), l'aspirina a basso dosaggio (100 mg); anticoagulanti del tipo delle eparine a basso peso molecolare (enoxaparina), la vitamina B6 e B12.